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Prostatitis

La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática cuyo origen puede obedecer a múltiples causas, teniendo cada uno de estos procesos tratamientos específicos distintos.

Con el propósito de estandarizar la definición y mejorar el diagnóstico y el tratamiento, el United States National Institutes of Health (NIH) desarrolló en 1999 la clasificación que se muestra en la tabla 1 (actualmente en uso) para categorizar las prostatitis.

 
prostatitis

Prostatitis Bacteriana Aguda

Es la infección aguda de la próstata causada frecuentemente por bacterias específicas. La entrada de los microorganismos dentro de la próstata casi siempre ocurre por vía uretral. En la mayoría de los casos, la bacteria migra de la uretra o de la vejiga a través de los conductos prostáticos, con ayuda del reflujo intraprostático de la orina. Consecuentemente, podría haber una infección concomitante en la vejiga o el epidídimo.

Tiende a suceder en hombres jóvenes y de mediana edad.

Factores de riesgo de la Prostatitis Bacteriana Aguda

  • Estas infecciones pueden ocurrir en el contexto de una cistitis, uretritis u otras infecciones del tracto urogenital.
  • Anomalías anatómicas o funcionales pueden predisponer a infecciones urogenitales incrementando el riesgo de prostatitis.
  • Antecedentes de instrumentación urogenital, incluyendo sondaje vesical crónico, sondajes intermitentes y biopsia de próstata.
  • Pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) también presentan con más frecuencia prostatitis bacteriana.
  • Traumatismos, deshidratación y abstinencia sexual se han considerado como factores predisponentes.

Microbiología de la Prostatitis Bacteriana Aguda

Los gérmenes asociados a esta infección reflejan el espectro de microorganismos que causan cistitis, uretritis, e infecciones del tracto genital (como la epididimitis).

Las bacterias gramnegativas, especialmente Enterobacterias (típicamente Escherichia coli o Proteus, así como Klebsiella, Enterobacter o Serratia) y Pseudomonas aeruginosa, son las más frecuentes.

Algunos cocos grampositivos (incluyendo Enterococcus y Staphylococcus) también pueden estar implicados. El aislamiento de Staphylococcus aureus en la secreción prostática debe llevar a realizar un estudio para buscar el foco de la infección a distancia.

Varones sexualmente activos podrían tener infecciones urogenitales transmitidas sexualmente, como uretritis y epididimitis, que podrían afectar también a la próstata (Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis).

Infecciones recurrentes tras completar el tratamiento antibiótico suelen estar ocasionadas por el mismo microorganismo que el episodio previo.

Manifestaciones clínicas de la Prostatitis Bacteriana Aguda

La presentación clínica suele estar, generalmente, bien definida: fiebre en picos, escalofríos, malestar general, mialgias, disuria, síntomas urinarios irritativos (aumento de la frecuencia y urgencia miccional, e incontinencia de urgencia), dolor pélvico o perineal y orina turbia. La inflamación aguda de la próstata puede ocasionar síntomas de vaciado, desde dificultad para comenzar la micción hasta retención aguda de orina.

Raramente los pacientes tienen ausencia de síntomas locales y en su lugar presentan síntomas constitucionales.

En la exploración, la próstata suele estar caliente, firme, edematosa y muy sensible a la palpación.

En el análisis de sangre es frecuente encontrar leucocitosis. El antígeno prostático específico (PSA) suele estar elevado (en caso de querer realizar PSA para cribado de cáncer de próstata, esperar un mes tras el episodio de prostatitis).

En la orina encontramos piuria, bacteriuria, nitritos positivos y, con alta frecuencia, urocultivo positivo.

Complicaciones de la Prostatitis Bacteriana Aguda

Bacteriemia, epididimitis, prostatitis bacteriana crónica, absceso prostático e infección a distancia (infección en sacroilíacas o en columna vertebral).

Pacientes con enfermedad cardíaca valvular o válvula protésica podrían tener riesgo de endocarditis cuando la prostatitis está causada por ciertos patógenos, particularmente bacterias grampositivas.

Absceso Prostático en la Prostatitis Bacteriana Aguda

La incidencia actual de absceso prostático es muy baja debido al uso del tratamiento antibiótico correcto. Enfermedades subyacentes, como la diabetes mellitus o el SIDA podrían predisponer al desarrollo de un absceso. La clínica del absceso es similar a la de la prostatitis, pero podrían persistir los síntomas a pesar de utilizar el antibiótico adecuado.

Diagnóstico de la Prostatitis Bacteriana Aguda

Si hay sospecha de prostatitis debería realizarse un tacto rectal (realizarlo de forma cuidadosa; una exploración tosca puede incrementar el riesgo de bacteriemia). Una próstata edematosa y dolorosa llevaría al diagnóstico de prostatitis (aunque un tacto rectal normal no descarta la prostatitis).

Hay que obtener el urocultivo para llegar al diagnóstico etiológico microbiológico (suele ser positivo a no ser que se haya tomado antibiótico previamente).

Tras el episodio agudo es conveniente descartar anomalías anatómicas que puedan predisponer a nuevas recurrencias.

Tratamiento de la Prostatitis Bacteriana Aguda

Incluye antibioterapia y medidas de soporte para reducir los síntomas.

  • Tratamiento antimicrobiana

Existen diferentes antibióticos para el tratamiento de esta infección, teniendo que ser utilizados de forma empírica (tratar sin tener el resultado del análisis de orina) hasta el resultado del urocultivo. Aunque no todos los antibióticos penetran en el tejido prostático, la presencia de la inflamación generalmente permite su entrada. El tratamiento empírico debe ir dirigido frente a organismos gramnegativos.

En España existen elevados índices de resistencias de E. coli (superiores al 20% para fluoroquinolonas y al 30% para cotrimoxazol); sin embargo, en pacientes sin exposición previa a quinolonas estos índices de resistencias son inferiores (7%), lo que posibilitaría su uso en tratamientos empíricos.

Si existe sospecha o confirmación de cocos grampositivos (generalmente indica Enterococcus): ampicilina o amoxicilina.

Existe controversia en la duración del tratamiento oral: hay quien opina que con 2 semanas es suficiente y que prolongar el tratamiento no evita la posibilidad de cronificación; también hay quien aboga a favor de un tratamiento de hasta 6 semanas.

Otras medidas de la Prostatitis Bacteriana Aguda

  • α-bloqueantes adrenérgicos: podrían proporcionar mejoría significativa de los síntomas al cabo de más de 6 semanas de tratamiento en pacientes con síntomas de intensidad moderada y de reciente comienzo.
  • Antiinflamatorios no esteroideos.

    Cronificación de la prostatitis aguda

La cronificación de la PBA hacia una prostatitis crónica (1,3%) o a un síndrome de dolor pélvico crónico (10,5%) no es bien conocido.

Los factores relaciones son: elevado consumo de alcohol y de tabaco, diabetes, síntomas obstructivos, aumento del tamaño prostático, cateterización uretral y pauta corta de tratamiento antibiótico.

Prostatitis Bacteriana Crónica

Se trata de un proceso infeccioso caracterizado por síntomas urogenitales recurrentes o crónicos en contexto de sospecha de infección bacteriana (que puede estar o no documentada).

Podría ser una complicación de la prostatitis aguda tras un tratamiento antibiótico inadecuado o corto.

Factores de riesgo de la Prostatitis Bacteriana Crónica

Además de los factores ya expuestos en el apartado Cronificación, la presencia de cálculos en la próstata podría contribuir a la persistencia de la infección.

Microbiología de la Prostatitis Bacteriana Crónica

La etiología principal es E. coli en el 80% de casos y el 20% restante se reparte entre Klebsiella, Proteus, P. aeruginosa o S. aureus (estos dos últimos sobre todo si existe el antecedente de hospitalización y/o de sondaje vesical del paciente) o enterococos. En algunas series se aíslan Staphylococcus epidermidis o bacterias difteroides (como Corynebacterium sp.), cuyo valor patogénico es siempre dudoso, ya que son bacterias comensales del tracto urinario inferior.

Manifestaciones clínicas de la Prostatitis Bacteriana Crónica

Clásicamente los hombres presentan síntomas de infección del tracto urinario inferior (aumento del número de veces que van a orinar, ardor al orinar, urgencia miccional, dolor perineal e incluso aumento de la temperatura corporal) con crecimiento del mismo patógeno en orina de forma repetida. Sin embargo, esta clínica la refieren la minoría. Algunos pacientes pueden estar asintomáticos y presentar bacteriuria recurrente o persistente.

Otros síntomas pueden incluir dolor (en periné, hipogastrio, testículos, pene y en la eyaculación), irritación vesical, síntomas obstructivos vesicales y a veces hemospermia.

En la exploración, la próstata podría estar hipertrófica, con edema, eterogénea y dolorosa; sin embargo, frecuentemente es normal.

En la analítica de sangre podría haber ausencia de elevación de marcadores inflamatorios.

Diagnóstico de la Prostatitis Bacteriana Crónica

El diagnóstico está en el hallazgo de bacterias en una mayor concentración en los fluidos prostáticos con respecto a la uretra y la vejiga. Sin embargo, las maniobras para conseguir la muestra de la próstata son incómodas y raramente se llevan a cabo en la clínica práctica. Por ello, la prostatitis crónica es diagnosticada y tratada empíricamente con antimicrobianos cuando el paciente presenta síntomas urogenitales con bacteriuria presente.

Tratamiento de la Prostatitis Bacteriana Crónica

Terapia antimicrobiana. Un tratamiento antibiótico prolongado (al menos 6 semanas) con un fármaco que penetre bien en el tejido prostático.

Fluoroquinolonas. Tratamiento de elección si el microorganismo es sensible: ciprofloxacino 500 mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/24 horas (ambos por vía oral) durante 6 semanas. Tratamientos más cortos se han asociado con un incremento en recaídas.

Trimetropim-sulfametoxazol. Alternativa con buena penetrancia en tejido prostático: cotrimoxazol 800/160 mg/12 horas, mínimo 6 semanas.

Fosfomicina.  Parece que alcanza razonables concentraciones intraprostáticas a pesar de que el tejido no esté inflamado.

  • Otras medidas

α-bloqueantes Resección prostática En casos de litiasis prostática, cuando exista clínica marcada de síntomas obstructivos del tracto urinario inferior, y si hay ausencia de respuesta a la antibioterapia.

  • Otros

Ingesta abundante de líquidos, evitar el estreñimiento y los productos irritantes de la vejiga (alcohol, café, picantes o cítricos).

  • Tratamiento supresor

Consiste en administrar dosis bajas de antibióticos a largo plazo, para mantener estéril la orina, aunque no se consiga esterilizar la glándula prostática (la finalidad es evitar el paso de bacterias de la próstata a la orina). Se usarán antibióticos a los que la bacteria aislada sea sensible y se administrarán en dosis bajas (la mitad de la dosis terapéutica o una sola dosis nocturna.

Prostatitis crónica/síndrome del dolor pélvico crónico

Se trata de un dolor pélvico crónico durante al menos 3 de los 6 meses previos en ausencia de otras causas identificables.

En esta entidad se incluye lo que antes se conocía por prostatodinia y prostatitis abacteriana.

La prostatitis crónica es una entidad común que afecta aproximadamente al 2-10% de los hombres adultos. Se han propuesto diferentes causas no infecciosas sin haber llegado a demostrar ninguna de ellas: inflamación por traumatismo, reacción a la flora habitual de la próstata, dolor neurogénico, incremento de la presión en el tejido prostático e interacción entre factores psicológicos y somáticos. Ansiedad y miedo a padecer una enfermedad importante son comunes entre los varones con síntomas.

Manifestaciones clínicas de la Prostatitis crónica

Entre los síntomas se incluye dolor (en periné, hipogastrio, testículos, pene y en la eyaculación), dificultad de vaciado vesical y a veces sangre en el semen. Podría conducir a problemas en las actividades de la vida diaria y depresión. Se asocia también con disfunción eréctil.

Existe una asociación con otros síndromes dolorosos como el síndrome del intestino irritable, el síndrome de la fatiga crónica y la fibromialgia. El paciente experimentará mejorías y recaídas durante muchos meses.

Tratamiento de la Prostatitis crónica

Tratamiento farmacológico

α-bloqueante, para el dolor neuropático se puede utilizar la gabapentina y la fitoterapia podría ser efectiva.

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