Priapismo
El priapismo es una erección persistente de duración mayor de 4 horas que continúa más allá de la estimulación sexual o no está́ relacionado con ella. La erección puede ser completa o parcial.
CLASIFICACIÓN
Existen dos tipos principales de priapismo: el venooclusivo, de bajo flujo o isquémico (es una urgencia urológica), y el arterial, de alto flujo o no isquémico (no es una urgencia urológica). El priapismo denominado recurrente es una variante del venooclusivo.
Causas del priapismo venooclusivo
Esta patología es mayor en Estados Unidos, Latinoamérica y África debido a la mayor prevalencia de drepanocitosis o anemia de células falciformes (alteración en la sangre que causa una deformación de los glóbulos rojos causando que no sean esféricos sino con forma de hoz dificultando su circulación por las arterias). Esta enfermedad es el principal factor de riesgo, por lo que la probabilidad de que un paciente con drepanocitosis sufra un episodio de priapismo a lo largo de su vida oscila entre un 29-42%. Se asocia con frecuencia al priapismo recurrente. La teoría es que los drepanocitos (glóbulos rojos con forma anómala) obstruyen las pequeñas venas de los cuerpos cavernosos, obstruyendo el flujo de salida venoso y por tanto, la detumescencia peneana (paso de la erección a la flacidez del pene).
Gran parte de los casos de priapismo son de causa desconocida. Sin embargo, es preciso descartar otras posibles causas. Hay múltiples enfermedades que pueden causar esta erección prolongada como son: las inyecciones que se ponen en el pene para provocar una erección tanto en el estudio ecográfico doppler del pene como en el tratamiento de la disfunción eréctil que no responde a los tratamientos medicamentosos (aquí en España, utilizamos principalmente el Caverject). Otras causas pueden ser debidas a medicamentos, drogas como la cocaína, enfermedades hematológicas, enfermedades neurológicas o tumorales particularmente el cáncer de vejiga o de próstata.
Como hemos comentado previamente, el priapismo secundario a la inyección intracavernosa (Caverject) es la principal causa de priapismo secundario a fármacos. Con la Prostaglandina E1 la incidencia estimada de erecciones prolongadas entre 4-6 horas es de un 5%; solo un 1% sobrepasan las 6 horas. Con el popular Trimix (PGE-1, papaverina, fentolamina) que se utiliza en los EEUU, el número de casos puede alcanzar el 35%.
Consecuencias del priapismo veno-oclusivo o de bajo flujo
Una vez desarrollado el priapismo isquémico aumenta la presión intracavernosa e impide la entrada del flujo arterial. Se produce una muerte celular secundaria de los cuerpos cavernosos con una disminución severa de la oxigenación y unas reacciones metabólicas perjudiciales para el pene. En la fase final, puede producirse fibrosis de los cuerpos cavernosos con afectación severa de la erección. A las 24 horas ya se observa destrucción endotelial extensa con formación de trombos y a las 48 horas necrosis extensa del tejido cavernoso.
CLÍNICA
Es característico que el paciente acuda a urgencias con una erección rígida y dolorosa, pero sin erección del glande.
Una analítica completa descartará anomalías hematológicas. Si se aspira sangre de los cuerpos cavernosos, ésta tendrá un aspecto oscuro en el priapismo isquémico o veno-oclusivo. El análisis de la sangre mediante gasometría evidenciará niveles de oxígeno muy bajos.
Si se puede, se procederá a realizar una ecografía Doppler que demostrará la ausencia de flujo en las arterias cavernosas. Puede realizarse una resonancia magnética nuclear (RMN) que mostrará la posible trombosis de los cuerpos cavernosos.
TRATAMIENTO DEL PRIAPISMO VENOOCLUSIVO
Es una urgencia urológica. El tratamiento debe ser inmediato para evitar el daño del tejido cavernoso. El objetivo es restablecer la flacidez del pene y recuperar el flujo arterial cavernoso. La preservación de la función eréctil está directamente relacionada con la duración del priapismo.
Los tratamientos de primera línea consisten en la aspiración y lavado de los de los cuerpos cavernosos. Se pueden utilizar fármacos muy específicos.
La cirugía es el tratamiento de segunda línea en el fracaso del tratamiento médico y el objetivo es crear unas comunicaciones entre el cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso (uretra), el glande o una vena. Con estas técnicas se posibilita la salida de la sangre venosa del pene y la reoxigenación del mismo. En priapismos de más de 72 horas y con trombosis de los cuerpos cavernosos, no está́ indicado.
El éxito de estas técnicas depende del tiempo transcurrido. Tras más de 36 horas, la recuperación de las erecciones espontáneas es extremadamente difícil. Muchos expertos aconsejan el implante precoz de una prótesis de pene puesto que a posteriori resulta más complicado esta cirugía por la fibrosis y el acortamiento que ha originado este priapismo de bajo flujo en el pene.
PRIAPISMO ARTERIAL DE ALTO FLUJO
Es mucho más infrecuente que el venooclusivo. Generalmente se produce de forma secundaria a un traumatismo perineal o peneano que provoca una laceración de las arterias del pene con la consiguiente fístula (comunicación directa) a los cuerpos cavernosos permitiendo un flujo arterial continuo al pene. También puede ser causado tras cirugía del pene.
La presentación puede ser inmediatamente después del trauma, aunque lo frecuente es un retraso en la aparición del priapismo de 72 horas a más de 2-3 semanas.
CLÍNICA
El antecedente traumático es la característico. Es típico que la erección sea indolora y parcial. En el análisis sanguíneo de la sangre peneana, la oxigenación es normal.
La ecografía Doppler suele mostrar un flujo normal o alto en las arterias cavernosas. La Resonancia de pene permite visualizar la posible fistula y verificar que los cuerpos cavernosos están normales.
Si se opta en realizar una arteriografía selectiva de la arteria pudenda (la arteria de la que nace la arteria cavernosa) es posible realizar un tratamiento mediante la embolización de la posible fístula (cierre de esa comunicación)
TRATAMIENTO DEL PRIAPISMO ARTERIAL
El tratamiento definitivo puede diferirse debido a que no hay isquemia en el tejido cavernoso y, por tanto, no se considera una emergencia.
Tratamiento conservador
Incluye reposo y la aplicación de hielo ejerciendo presión sobre el periné. La mayoría de grupos son partidarios de este manejo como primera medida principalmente en niños. Las fístulas se pueden cerrar de forma espontánea con el tiempo.
Se ha utilizado la terapia de privación androgénica (análogos de GnRH y bicalutamida), además de las primeras medidas comentadas previamente con el objetivo de ayudar al cierre de la fístula disminuyendo las erecciones espontáneas nocturnas. Como efecto adverso hay que tener en cuenta la posible disfunción sexual. No está indicado la aspiración y el lavado.
Embolización arterial selectiva
Indicado si no hay respuesta al tratamiento conservador. Pueden utilizarse sustancias de corta duración o materiales permanentes como los coils. Esta última opción sellaría permanentemente la arteria con el riesgo de producir disfunción eréctil. Otras complicaciones pueden ser la necrosis del pene, abscesos perineales, cavernositis o isquemia glútea.
Debe realizarse un seguimiento durante al menos 2 semanas mediante examen físico y la ecografía Doppler. Un tercio de los pacientes presentan recurrencia de la fístula postembolización y pueden requerir un segundo procedimiento. Aunque puede presentarse afectación de la función eréctil, la mayoría se recuperan satisfactoriamente.
Cirugía del priapismo de alto flujo
El manejo quirúrgico sólo se considera en priapismos de varios meses de evolución, cuando una seudocápsula alrededor de la fístula ya se ha formado.
PRIAPISMO RECURRENTE
El priapismo recurrente puede ser de origen desconocido, aunque se asocia con frecuencia a la anemia falciforme (alteración en la sangre que causa una deformación de los glóbulos rojos causando que no sean esféricos sino con forma de hoz dificultando su circulación por las arterias). Estos pacientes suelen sufrir episodios de priapismo desde la infancia o adolescencia.
Los factores desencadenantes pueden ser la actividad sexual, una deshidratación, fiebre y exposición al frío.
La clínica y las pruebas a realizar dan el mismo resultado que en el priapismo venooclusivo.
Tratamiento del priapismo recurrente
El objetivo prioritario en el tratamiento del priapismo recurrente es la prevención de los episodios de priapismo.
Se han utilizado múltiples fármacos con el objetivo de conseguir la relajación muscular lisa: seudoefedrina, etilefrina, terbutalina, digoxina, gabapentina, inhibidores de la 5α-reductasa tipo II, etc…
Aunque los inhibidores de la PDE-5 (fármacos para producir la erección) tienen efectos erectogénicos, se han utilizado con éxito en el priapismo recurrente mediante administración continua para reequilibrar a nivel bioquímico los mecanismos de la erección.
