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Fractura de Pene

TRAUMATISMOS PENEANOS

Traumatismo de pene

Son golpes en el pene por caídas, patadas, accidentes de tráfico, o por la práctica deportiva. Si no hay lesión de la uretra o rotura de pene, el tratamiento suele ser conservador con medidas como antiinflamatorios, hielo local y mantener el pene pegado al abdomen para evitar su importante inflamación. También los pomadas específicas para los hematomas pueden ayudar a la evolución.

Se debe practicar en la medida de lo posible una uretrografía (técnica en la que se introduce contraste por la uretra) en los casos en los que exista una sospecha de una lesión uretral, ya sea abierto o cerrado. Se recomienda reposo sexual entre 6-8 semanas a los pacientes intervenidos de lesiones traumáticas del pene.

Amputación de pene

La causa más frecuente de amputación de pene es la automutilación y en muchos casos la amputación es completa. Habitualmente son pacientes con enfermedad psiquiátrica en fase aguda en el momento del accidente. Esto dificulta el tratamiento inmediato porque el paciente rechaza su pene y en ocasiones ya se ha desecho de él. La atención psiquiátrica es necesaria, ya que la amputación de pene podría ser motivo de suicidio. Las amputaciones de pene deben ser trasladadas a centros especializados.

Como el episodio psicótico suele ser agudo, se debe practicar el reimplante tras la estabilización del cuadro. En caso de no disponer de la parte amputada se procederá a una corrección quirúrgica según la técnica de amputación parcial por neoplasia de pene: sutura de los cuerpos cavernosos y formación de la nueva uretra.

Si el pene amputado se recupera en buenas condiciones para su reimplante, debe guardarse en solución estéril dentro de una bolsa e inmerso en agua helada. El reimplante debe realizarse en las primeras 24 horas tras su avulsión.

Heridas penetrantes en el pene

Es poco frecuente y la causa más habitual suele ser por arma de fuego. Se recomienda la reconstrucción precoz de la herida, habiendo valorado anteriormente la afectación de las partes más profundas, especialmente la uretra y planteando una uretrografía si existe sospecha de lesión la misma.

FRACTURA DE PENE 

Se produce cuando el pene está en erección y se da una rotura de la túnica albugínea del pene que es la envoltura circular de tejido que proteje los cuerpos cavernosos; en erección, esta envoltura se adelgaza mucho frente al estado de flacidez.

La causa más frecuente de fractura de pene es una relación sexual con penetración. El coito es responsable del 46% de las fracturas de pene por el choque del pene erecto contra la sínfisis púbica o periné de la pareja tras la salida del pene de la vagina. La posición con la mujer encima es la que más se asocia a riesgo de fractura de pene. Entre las causas descritas también se encuentran la masturbación en un 18% de los casos, el traumatismo cerrado, la flexión forzada, la rotación en la cama con el pene en erección o la caída de la cama sobre el pene en erección, por ejemplo durante las relaciones sexuales, la electrocución, la lesión por arma de fuego, la avulsión, la autolesión e incluso las mordeduras de animales. Hay casos descritos en los que al intentar bajar la erección matutina o durante el sueño, el dolor despertó al paciente.

Causas de fractura de pene

El traumatismo cerrado sobre el pene en flacidez no suele provocar fracturas de pene, sino hematomas por fuera de la túnica albugínea o cavernosos.

En algunos países de Oriente Medio, como Irán, hay más prevalencia de fracturas de pene debido a la práctica común del taqnaadan, que consiste en el doblamiento desde la punta del pene erecto para conseguir detumescencia en situaciones poco adecuadas para la erección. Esta práctica puede generar un exceso de presión sobre la túnica albugínea que supera su resistencia y provoca una fractura. En un estudio iraní sobre la práctica del taqnaadan, el 76% de los pacientes sufrieron una fractura de pene con esta práctica. La masturbación representa el 18% de los casos de traumatismos de pene, mientras que la flexión forzada para conseguir detumescencia, el 21% de los casos, más frecuente en países de Oriente Medio.

Clínica y hallazgos en la exploración física:

El signo más frecuente en la fractura de pene es la decoloración, que aparece en el 41% de los casos, inmediatamente seguida de edema e hinchazón, presente en el 39% de los casos, lo que confiere el aspecto en berenjena clásico de la fractura de pene.

Los pacientes refieren haber notado un chasquido a nivel del pene asociado a dolor local y a detumescencia inmediata (pérdida de la erección).

Es característico el denominado “Pene en berenjena»: Deformación del pene como consecuencia del hematoma subcutáneo y el edema. En caso de rotura de la fascia de Buck (capa de tejido que envuelve los cuerpos cavernosos del pene) puede extenderse a la pared abdominal

En la exploración, se puede apreciar una sensación de “hachazo” a nivel de la fascia de Buck (zona de la rotura del cuerpo cavernoso). En ocasiones, este hallazgo es difícil de apreciar por el hematoma que cubre la zona.

Otro signo característico es el “Signo de mariposa»: observado a nivel del periné. Sugiere la rotura doble, la de fascia de Buck y la rotura uretral (38% de los casos). En este caso puede cursar con uretrorragia (sangrado por la uretra).

En la lesión de la vena dorsal el hematoma es subcutáneo y amplio, no contenido; en la rotura del cuerpo cavernoso el sangrado no pasa de la raíz del pene.

El sangrado en el meato uretral y los síntomas urinarios sugieren la fractura de uretra concomitante, lo que ocurre en el 5-6% de los casos

Signos en la fractura de pene

Diagnóstico

La historia clínica y la exploración constituye el diagnóstico de elección. La ecografía es una prueba diagnóstica con un alto rendimiento que permite también mediante Doppler valorar alteraciones en la vascularización; además, permite visualizar la localización de la rotura y valorar la extensión del hematoma.

Imagen ecográfica normal del pene

En el estudio ecográfico de pene, los cuerpos cavernosos aparecen como dos cilindros homogéneos hipoecogénicos (más negros), y la túnica albugínea, como una imagen linear hiperecogénica (más blanca) envolviéndolos. El grosor de la túnica albugínea en estado de flacidez es de 2 mm, y pasa a 0,5-0,25 mm en estado de erección. La arteria cavernosa se encuentra en la parte medial de los cuerpos cavernosos, y en estado de flacidez presenta un pico de velocidad sistólica de 10 a 15 cm/s en personas sanas

Imagen ecográfica de Fractura de pene

La resonancia magnética (RMN) es una prueba de imagen excelente para evaluar las fracturas de pene además de una prueba no invasiva; es de utilidad para valorar la integridad de la túnica albugínea y para identificar lesiones en estructuras adyacentes (uretra y cuerpo esponjoso).

Imágenes de Resonancia donde se aprecia la zona de fractura de pene

La uretrografía se emplea en caso de sospecha de fractura de uretra (sangre a nivel meato).

Tratamiento quirúrgico de la rotura de pene

Se aconseja cirugía inmediata (hasta 48 horas tras el traumatismo) para la corrección de la fractura y exploración de la lesión. Una alta proporción de los casos intervenidos de forma temprana presenta una recuperación de la erección con rigidez adecuada.

La cirugía debe permitir la visualización completa de los cuerpos cavernosos y la evacuación del hematoma con posterior sutura de la fractura. En la mayoría de los casos, se colocará sonda vesical durante 24-48 horas para dar reposo a la uretra y vendaje compresivo las primeras 24 horas.

Tratamiento médico

Dados los buenos resultados quirúrgicos observados, NO se recomienda el tratamiento médico de la fractura de pene, ya que alarga el tiempo de recuperación, causa incurvación y deformidades del pene. Asimismo, está descrita la impotencia por trastornos del mecanismo córporo-venooclusivo.

Se ha descrito hasta un 22% de disfunción eréctil tras el manejo conservador de la fractura de pene. Además, después de una fractura de pene puede aparecer miedo a padecer otra fractura, con ansiedad de anticipación y evitación de determinadas posturas. El manejo quirúrgico de las fracturas de pene, además, suele conllevar una estancia media más corta que el manejo conservador.

Únicamente tendrá indicación la actitud conservadora en presencia de rotura de venas superficiales o hematomas subcutáneos limitados. Se utilizarán vendaje compresivo, frío local, antiinflamatorios orales y abstinencia sexual.

Hematoma secundario a fractura aguda de pene

Complicaciones de las fracturas de pene

Entre las complicaciones descritas se encuentran la disfunción eréctil, la aparición de placas o nódulos, la curvatura de pene, las erecciones traumáticas, la aparición de síntomas urinarios o el edema de la herida.

Se ha descrito la aparición de curvatura de pene en el 13% de los pacientes manejados de forma conservadora. En pacientes tratados quirúrgicamente, se ha descrito la aparición de complicaciones en el 13,9% de los pacientes.

Fractura de pene y priapismo de alto flujo

El traumatismo de pene o perineal puede dar lugar a un priapismo (erección de muchas horas) de alto flujo por la formación de una fístula (comunicación) entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso (fístula arterial-lagunar). Se caracteriza por una erección parcial no dolorosa que puede aumentar durante la estimulación sexual. El retorno venoso está preservado, por lo que no se dan condiciones de estancamiento e hipoxia (falta de oxígeno) de la sangre en los cuerpos cavernosos y consecuentemente  no constituye una emergencia urológica ( a diferencia del priapismo de bajo flujo o venoso). Suele aparecer después de días a semanas tras el traumatismo.

La ecografía con Doppler puede diagnosticar un priapismo de alto flujo al observar un flujo irregular desde la arteria cavernosa hasta el cuerpo cavernoso en el sitio de la lesión, y resulta una prueba menos invasiva que la clásica arteriografía.

Hay varias opciones de tratamiento del priapismo de alto flujo como son la actitud expectante, la embolización de la fístula o su reparación quirúrgica

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