Testosterona y riesgo cardiovascular
El impacto del tratamiento de reemplazo de testosterona (TRT) en el riesgo cardiovascular sigue siendo un tema altamente debatido en la comunidad médica. La evidencia existente proviene de estudios contradictorios que han generado preocupación acerca de los posibles riesgos asociados con el TRT, especialmente en pacientes con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Mientras algunos estudios altamente controlados no han encontrado ningún efecto negativo o incluso han señalado mejoras en la salud cardiovascular, otros han suscitado inquietudes sobre la progresión de la placa arterial y eventos cardiovasculares, lo que ha llevado a la suspensión prematura de algunos ensayos.
El estudio TRAVERSE, publicado en el New England Journal of Medicine, tenía como objetivo evaluar la seguridad cardiovascular del tratamiento de reemplazo de testosterona (TRT) en hombres de mediana edad a avanzada, con hipogonadismo y riesgo elevado o ya existente de padecer enfermedades cardiovasculares. A continuación, expongo algunas de las principales conclusiones.
El ensayo clínico TRAVERSE representa el estudio más grande y riguroso en el ámbito de la investigación médica, en el que participaron 5.204 pacientes con hipogonadismo (déficit de testosterona) y enfermedad cardiovascular o un riesgo asociado a ella. Estos pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir terapia de reemplazo de testosterona (TRT) o un placebo.
Los resultados obtenidos en el estudio no revelaron diferencias significativas en ninguno de los parámetros cardiovasculares primarios evaluados entre los grupos que recibieron tratamiento y los que recibieron placebo.
El estudio TRAVERSE representa una noticia alentadora para la comunidad médica al proporcionar datos sobre la seguridad del TRT en pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo de padecerla. No obstante, es esencial realizar investigaciones adicionales para explorar de manera más detallada los efectos adversos mencionados anteriormente.
Justificación del ensayo clínico TRAVERSE:
Los expertos han instado a la realización de investigaciones de alta calidad para aclarar los posibles efectos perjudiciales del tratamiento de reemplazo de testosterona. A pesar de que las directrices más recientes de la Sociedad de Endocrinología no han encontrado ninguna asociación entre el TRT y eventos cardiovasculares o cerebrovasculares positivos o negativos, un informe del Colegio Americano de Médicos ha señalado que la seguridad a largo plazo del TRT en hombres mayores con niveles bajos de testosterona aún es desconocida.
El ensayo clínico TRAVERSE representa el esfuerzo más extenso y riguroso hasta la fecha para evaluar el riesgo cardiovascular asociado con el TRT.
Detalles del ensayo clínico TRAVERSE:
El objetivo principal del ensayo TRAVERSE fue investigar la relación entre el tratamiento con testosterona administrado en forma de gel de testosterona al 1,62% y los episodios cardiovasculares. Se reclutaron un total de 5.204 pacientes, de los cuales 5.198 recibieron al menos una dosis de TRT o un placebo, formando así la población de seguridad de interés. De estos, 2.596 pacientes fueron asignados al azar al grupo de TRT y 2.602 al grupo de placebo.
Para garantizar una eficacia óptima, los investigadores establecieron un rango objetivo de niveles de testosterona de 350 a 750 ng/dL y realizaron ajustes en las dosis para mantener estos niveles dentro de ese rango. La mediana de los niveles iniciales de testosterona en todos los grupos de pacientes fue de 227 ng/dL antes de realizar los ajustes.
El resultado primario del ensayo fue la primera aparición de cualquiera de los componentes de un evento combinado que incluye muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal, evaluado mediante un análisis del tiempo transcurrido hasta que ocurriera el evento. El estudio se diseñó para concluir después de que se registraran 256 eventos combinados primarios.
Duración del estudio y variaciones en los niveles de testosterona:
La duración media del tratamiento con testosterona fue de 21.8 meses, con un seguimiento promedio de 32.9 meses, mientras que, para el grupo de placebo, la duración fue de 21.6 meses con un seguimiento equivalente de 32.9 meses.
Se realizaron mediciones de los niveles de testosterona en momentos específicos a lo largo de la duración del tratamiento, registradas 24 (±2) horas después de la última dosis en un entorno clínico. La media de los niveles de testosterona a lo largo del estudio se mantuvo en el rango de 300-400 ng/dL, con un aumento promedio de 148 ng/dL en el grupo que recibió testosterona a los 12 meses, en contraste con un aumento de 14 ng/dL en el grupo de placebo. La dosis diaria promedio de testosterona administrada fue de 65 mg.
No se observaron diferencias en los eventos cardiovasculares principales
A lo largo del período de tratamiento y seguimiento, no se observaron diferencias significativas en ninguno de los resultados cardiovasculares primarios entre los grupos que recibieron tratamiento y los que recibieron placebo. El número de eventos registrados en la población de seguridad fue comparable entre ambos grupos, con 182 eventos (7%) en el grupo de tratamiento y 190 eventos (7%) en el grupo de placebo. Estas diferencias se consideraron estadísticamente no significativas. Además, el grupo que recibió testosterona experimentó una incidencia no significativa menor del 16% en muertes por causas cardiovasculares.
Tasas de abandono significativas:
Uno de los desafíos persistentes asociados al tratamiento de reemplazo de testosterona (TRT) es la baja adherencia a largo plazo. El estudio TRAVERSE arroja luz sobre este desafío al revelar que, en el mes 48, un total de 1.553 pacientes (59.8%) abandonaron su tratamiento con testosterona. Este hallazgo subraya la dificultad actual de mantener a los pacientes adheridos a su medicación. Cabe destacar que se observaron tasas de abandono similares en el grupo de placebo.
CONSIDERACIONES FINALES:
El estudio TRAVERSE presenta una noticia alentadora para la comunidad médica, ya que no identificó diferencias significativas en los episodios cardiovasculares graves entre los pacientes que recibieron testosterona y aquellos que recibieron placebo. Estos datos, junto con la evaluación de expertos, pueden respaldar la hipótesis de que el TRT no aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares graves en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular o que ya la padecen.
Sin embargo, es crucial interpretar los resultados del estudio TRAVERSE con precaución. Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de eventos cardiovasculares graves, se observó un mayor riesgo de arritmias no mortales y eventos tromboembólicos venosos en el grupo de pacientes que recibió testosterona. Se necesita realizar investigaciones prospectivas adicionales para profundizar en estos marcadores.
Es importante señalar que el período de seguimiento de 32.9 meses en el ensayo clínico TRAVERSE podría no haber sido lo suficientemente largo para evaluar de manera definitiva los resultados cardiovasculares asociados con la exposición a la testosterona. La exposición a TRT a largo plazo podría arrojar resultados diferentes. Idealmente, sería necesario llevar a cabo investigaciones prospectivas rigurosas para recopilar datos a largo plazo.
A pesar de estas consideraciones, el estudio TRAVERSE proporciona información valiosa sobre la seguridad cardiovascular del TRT en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular o que ya la padecen, lo que podría impulsar una revisión de las pautas actuales.
Referencias:
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- Diem SH, et al. Ann Intern Med 2020;172(2):105–118.
- Lincoff AM, et al. NEJM 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2215025.
Dr. François Peinado Ibarra
Cirujano-Urólogo & Andrólogo
Hospital Quirón Ruber 39. Madrid
Olympia Medical Center-Torre Caleido. Madrid
Centro de excelencia en la cirugía reconstructiva y plástica del pene
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