Andropausia – Déficit testosterona
La testosterona es la hormona sexual más importante del hombre y es la responsable de las características típicamente masculinas (vello facial y corporal, y desarrollo muscular). Esta hormona también ayuda a mantener el impulso sexual, la producción de espermatozoides y la salud de los huesos. Tanto los hombres como las mujeres producen esta hormona, aunque en concentraciones muy diferentes.
Los niveles de testosterona disminuyen con el envejecimiento masculino. A partir de los 50 años, esta situación puede originar la aparición de la conocida “andropausia“. El déficit de testosterona en hombres adultos o hipogonadismo puede afectar negativamente la función de múltiples órganos masculinos y la calidad de vida del paciente.
Muchos hombres no son diagnosticados debido a que muchos médicos no piensan en esta patología o ellos mismos atribuyen sus síntomas a “cosas de la edad”, por lo tanto, hay una gran proporción de hombres no tratados y con bajos niveles de testosterona en sangre. El número de casos está aumentando debido al incremento de pacientes diabéticos u obesos, situaciones que producen alteraciones en los mecanismos bioquímicos de esta hormona.
FUNCIÓN PRINCIPAL TESTOSTERONA
En el feto, la testosterona es necesaria para la formación del epidídimo, los conductos deferentes, las vesículas seminales, el desarrollo de la próstata, del pene y del escroto.
La testosterona es una hormona decisiva en el desarrollo de los órganos reproductivos y tiene un papel destacado en la pubertad del varón. Esta hormona también tiene un papel fisiológico en otros órganos o sistemas como son: la formación del músculo, la mineralización del hueso y la función cognitiva.
DÉFICIT TESTOSTERONA Y EDAD
Un 60% de la testosterona circulante viaja por el organismo unida a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), un 38% de la testosterona va unida a la albúmina y solamente un 0,5-3% de la testosterona viaja libre en el plasma; ésta última es la que constituye la parte activa.
El descenso de la producción de testosterona es progresivo y, a diferencia de las mujeres, la producción se mantiene, a diferencia de la producción de los espermatozoides que se va deteriorando y va perdiendo movilidad. Es característico ver en hombres de edad una disminución del tamaño testicular como reflejo de la menor producción de espermatozoides y de los descensos de testosterona.
La concentración de testosterona llega a su máximo alrededor de los 25-30 años, momento a partir del cual empieza a disminuir aproximadamente un 1% anual. La producción de testosterona va disminuyendo con el envejecimiento en un 1-2% al año a partir de los 40 años.
SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA
El síndrome de déficit de testosterona puede producir muchos síntomas, entre los que se encuentran la disfunción eréctil, una disminución de la frecuencia de erecciones matutinas, baja la libido (descenso de los pensamientos sexuales), alteraciones de la eyaculación, dificultad en conseguir orgasmos, y orgasmos de intensidad reducida.
Hasta un 35% de los hombres con disfunción eréctil presentan niveles circulantes de andrógenos bajos o en el límite bajo.
La pérdida del deseo sexual o libido constituye el síntoma más específico de la falta de testosterona y los niveles muy bajos de esta hormona pueden producir debilidad o pérdida de masa muscular.
Aparte de los síntomas sexuales, los bajos niveles de testosterona pueden ocasionar fatiga, alteración de la concentración, depresión y disminución de la sensación de vitalidad o bienestar.
El síndrome de déficit de testosterona puede ocasionar anemia, osteopenia (bajos niveles de calcio en los huesos), osteoporosis, obesidad abdominal y síndrome metabólico.
Otros síntomas característicos de esta enfermedad son la presencia de sofocos, cansancio, un estado de ánimo deprimido y la escasez de pelo corporal, entre muchos otros.
CAUSAS DE LA ANDROPAUSIA O BAJA TESTOSTERONA
La andropausia es más característica en hombres mayores, obesos, con un mayor perímetro de cintura y con un peor estado de salud. La diabetes tipo 2 no insulina dependiente, la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o las enfermedades inflamatorias intestinales, producen con una alta frecuencia niveles bajos de esta hormona.
Los pacientes con ausencia de testículos debido a traumatismos o a causas quirúrgicas consecuencia de un tumor, así como aquellos que son operados de la hipófisis, donde se producen las hormonas que regulan la producción de testosterona, suelen sufrir de este déficit.
Hay muchos medicamentos que pueden influir sobre los niveles de testosterona como pueden ser los corticoides en tratamientos crónicos, los fármacos antipsicóticos, la morfina y las estatinas pueden alterar también sus niveles.
Hay otras enfermedades que alteran las concentraciones de los transportadores de la testosterona por lo que, indirectamente, disminuyen la fracción libre de la misma que es la parte activa. Algunas de estas enfermedades son la cirrosis hepática, el hipertiroidismo o tumores de la glándula hipofisaria que producen prolactina.
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE DEFICIENCIA ANDROGÉNICA
Para el diagnóstico del síndrome de deficiencia androgénica es fundamental que existan síntomas o signos sugestivos de esta enfermedad (disminución del deseo sexual, decaimiento, obesidad abdominal, síntomas depresivos, falta de concentración) y debe acompañarse de la confirmación de laboratorio del déficit de esta hormona.
En general, el análisis sanguíneo de testosterona total debe realizarse entre las 7 y las 11 de la mañana, dado que los valores de testosterona son más elevados en sangre, dando lugar a menos errores en la interpretación.
El metabolismo de estas hormonas se ve afectado por múltiples factores, por lo que se recomienda siempre confirmar los valores de testosterona con otra analítica mínimo a las 2 semanas de la primera. Es aconsejable medir la parte activa de la testosterona, que es la testosterona libre; esto es debido a que los valores en el límite de la normalidad pueden tener valores de testosterona libre bajos.
Las guías europeas recomiendan la determinación de testosterona libre en casos de niveles de testosterona total entre 8 y 12 nmol/l, para reforzar el diagnóstico. Respecto a los valores normales de testosterona plasmática, aunque no existe un claro consenso, se acepta que, en presencia de síntomas, niveles de testosterona totales por debajo de los 12,1 nmol/l y de testosterona libre por debajo de 243 pmol/l son sugestivos de déficit de testosterona.
Los valores de la gonadotropina LH (hormona luteinizante) ayudan en el diagnóstico diferencial entre hipogonadismo primario (los testículos no producen testosterona por lo que la hormona hipofisaria intenta compensar esa falta de producción), donde la LH estará elevada, y secundario (cuando el problema reside en la hipófisis por lo que no se produce esta hormona y no activa la producción de testosterona en los testículos), donde la LH estará en niveles bajos.
La determinación de prolactina plasmática está indicada cuando los niveles de testosterona total son inferiores a 55,2 nmol/l o cuando se trata de un hipogonadismo secundario por un tumor hipofisario, por ejemplo, un prolactinoma (es decir, que la hipófisis no produce las hormonas necesarias para activar los testículos para que produzcan testosterona).
Existen múltiples causas de hiperprolactinemia, como los tumores hipofisarios secretores de prolactina (prolactinomas), la insuficiencia renal crónica o el hipotiroidismo. También puede ser inducida por fármacos, principalmente por aquellos con efecto antidopaminérgico, como la imipramina, la risperidona o la metoclopramida, ya que la dopamina ejerce un efecto inhibitorio sobre la prolactina.
SÍNDROME METABÓLICO, SALUD CARDIOVASCUALR Y TESTOSTERONA
El síndrome metabólico (hipertensión arterial, niveles de glucosa altos, obesidad abdominal, aumento de lípidos) se asocia con niveles bajos de testosterona, y muchos pacientes desarrollarán síntomas de hipogonadismo. Muchos de estos pacientes mejorarán sus síntomas si son tratados con testosterona.
Niveles bajos de testosterona se relacionan con un estado inflamatorio sistémico, lo que a su vez guarda relación con la enfermedad cardiovascular y la arteriosclerosis.
Existe también evidencia de que los bajos niveles de testosterona se relacionan con un aumento de la mortalidad cardiovascular.
Algunos estudios han creado la polémica de que el tratamiento con testosterona podría aumentar el riesgo y la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, la evidencia aportada por estos estudios no es suficiente para afirmarlo. Además, estudios más recientes y una revisión amplia de múltiples ensayos clínicos con tratamiento con testosterona han evidenciado que no hay un aumento del riesgo cardiovascular en estos pacientes. Incluso, muchos otros estudios, demuestran que el tratamiento con testosterona en pacientes con déficit de la misma mejora todos los parámetros cardiovasculares. Además, se producen mejorías significativas del deseo sexual, la disfunción eréctil, la eyaculación, la diabetes y obesidad, densidad ósea, aumento muscular sobre todo en brazos y piernas y fisiológicos de estos pacientes. Lo que se debe hacer es vigilar periódicamente al paciente y evaluar de forma personalizada las diferentes opciones de tratamiento.
TESTOSTERONA Y PRÓSTATA
El tratamiento sustitutivo con testosterona está contraindicado en pacientes con cáncer de próstata avanzado. En los pacientes con déficit de testosterona y antecedentes de cáncer de próstata sin evidencia de enfermedad, se han publicado múltiples estudios que no relacionan un incremento del riesgo de recidiva del cáncer de próstata. Hay mucha polémica sobre este tema y siguen publicándose datos contradictorios pero el cáncer de próstata sucede en una etapa de la vida del varón en la que sus niveles de testosterona han ido declinando.
En mi opinión, hay múltiples publicaciones que demuestran que no hay un mayor riesgo de cáncer de próstata en los pacientes que reciben tratamiento con testosterona. Se debe controlar los pacientes con análisis periódicos de PSA, Hemoglobina, Hematocrito y realizar una revisión clínica.
TRATAMIENTO ANDROPAUSIA – TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE TESTOSTERONA
El objetivo del tratamiento con testosterona es volver a la normalidad, aumentar la testosterona y consecuentemente restablecer las diferentes funciones fisiológicas alteradas. Conseguir niveles suprafisiológicos de testosterona, es decir, por encima de los valores normales, no mejorará las diferentes funciones dependientes de esta hormona e incluso puede actuar sobre la hipófisis disminuyendo la producción normal de esta hormona. Este dato es importante porque muchos pacientes jóvenes anulan su eje hipotalámico-hipofisario porque el organismo detecta altas concentraciones de testosterona que se han administrado y el resultado final, es una anulación funcional de la hipófisis.
Es aconsejable iniciar el tratamiento con preparados de testosterona diarios para poder actuar ante la aparición de efectos secundarios. Si se verifica que el tratamiento no produce ninguna reacción negativa, se puede plantear, a las semanas, opciones de tratamiento de liberación prolongada mediante inyecciones.
La testosterona se puede administrar por vía intramuscular, subdérmica y oral, aunque en España solo están comercializadas la testosterona intramuscular y los parches o geles de testosterona. Los parches o geles se deben administrar de forma diaria en zonas de piel con amplia superficie como son los brazos, la espalda o el hombro. Los preparados de testosterona que se administran por vía intramuscular permiten espaciar el tiempo de administración desde cada 3 semanas hasta 10 semanas según su concentración y formulación.
Las formulaciones más comunes por vía intramuscular (testosterona inyectable) son el cipionato de testosterona –Testex Prolongatum®– (acción corta) y el undecanoato de testosterona –Reandron®– (acción prolongada). El problema de la testosterona de acción corta es que el paciente sufre una elevación de los niveles de la misma en los primeros días hasta alcanzar un pico, pero en los últimos días, es muy característico que el paciente perciba que los niveles de la hormona han bajado con los efectos correspondientes (“efecto montaña rusa”).
La formulación de undecanoato de testosterona 1.000 mg tiene una vida media de 34 días permitiendo su administración cada 10-12 semanas.
CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE LA TESTOSTERONA.
En los pacientes con cifras de glóbulos rojos por encima del 54%, se debe suspender el tratamiento; a este cuadro se le llama eritrocitosis.
Algunos pacientes también describen aumento de las mamas (ginecomastia). Todos estos efectos no son frecuentes y la retirada del fármaco tiende a estabilizar los valores normales.
En los pacientes con apnea obstructiva del sueño, se debe tener precaución porque puede empeorar el cuadro.
Los pacientes que busquen tener hijos o problemas de fertilidad no deben recibir tratamiento con testosterona puesto que la administración de esta hormona actúa sobre el eje hormonal mediante retroalimentación negativa.
Todos los pacientes deben ser evaluados de forma periódica mediante la realización de hemograma y hematocrito, Valor de PSA, tamaño de la próstata cada 3 meses, principalmente el primer año.
El tratamiento debe ser siempre prescrito por un médico para controlar periódicamente los niveles de hemoglobina, glucosa y testosterona.
