• Experto en cirugía reconstructiva y plástica de pene.
  • Estudio avanzado y funcional de las enfermedades del pene.
  • Ecografía Doppler dinámica de pene de alta resolución.
  • Elastografía para medición de la dureza de la placa en Peyronie.
  • Larga trayectoria con cirugías complejas de pene.
  • Atención integral hasta la resolución completa de todas las patologías.

Tumores de Pene

TUMORES DE PENE

Los tumores de pene son relativamente infrecuentes, en Estados Unidos representan solamente el 0,5% de todas las patologías malignas.

El carcinoma de células escamosas (CCE), constituye el 95% de los casos aunque en el pene pueden darse lesiones benignas, premalignas o cancerosas.

Los tipos más frecuentes son:

  • Eritroplasia de queyrat o enfermedad de bowen
  • Carcinoma escamoso invasivo o Cáncer de Pene
  • Procesos malignos no escamosos:
    • Carcinoma basocelular.
    • Melanoma.
    • Sarcoma.
    • Enfermedad de Paget.
    • Carcinoma adenoescamoso de superficie.
    • Neoplasia linforreticular maligna.
    • Metástasis.

 

Eritroplasia de Queyrat o Enfermedad de Bowen

Todas estas denominaciones aluden a una única entidad clínica precancerosa que, dependiendo de su localización, recibirá una denominación u otra. Si la lesión se sitúa en glande, prepucio o tronco del pene se denominará eritroplasia de Queyrat, mientras que cualquier otra localización en genitales o periné se denominará enfermedad de Bowen.

Se trata de una lesión de bordes bien delimitados, roja y aterciopelada que puede dar lugar a una lesión ulcerada dolorosa. Aparece con mayor frecuencia en varones de edad avanzada no circuncidados asociada a VPH.

La lesión prepucial puede ser tratada de forma segura mediante circuncisión, aunque la opción quirúrgica preferida supone la exéresis con 5 mm de margen de resección.

En el tratamiento también puede utilizarse la fulguración, laserterapia, nitrógeno líquido y el uso tópico de 5-fluorouracilo al 5% o imiquimod, resultando fundamental en estos casos, la realización previa de una biopsia en profundidad para descartar otros carcinomas invasivos.

CÁNCER DE PENE

Epidemiología

El carcinoma de pene representa del 0,4-0,6% de todos los procesos malignos en hombres en Estados Unidos y Europa, con unas cifras de nuevos casos del 0,5-1,6 por 100.000 hombres en España, similar a todos los países occidentales, y de un 0,7-0,9 por 100.000 hombres en Estados Unidos. En nuestro medio se trata de una patología con pocos casos y variable en función de los factores de riesgo.

Por el contrario, en los países no occidentales, el número de casos nuevos es mucho mayor pudiendo llegando a ser el  10-20% de las neoplasias malignas en los varones. Este tumor es más característico de zonas con alta prevalencia del VPH (Virus del Papiloma Humano), con un alto número de casos en la India y Brasil e incluso mayor en Uganda, el país africano que más casos de cáncer de pene presenta, con un registro de hasta 12,2% de todos los cánceres diagnosticados.

Es una enfermedad más frecuente en edades avanzadas y poco común en jóvenes; la edad media de los pacientes es de 58 años y hasta un 7% se puede dar en menores de 30 años.

Factores de riesgo del cáncer de pene

  • Fimosis-Circuncisión: la fimosis es un importante factor de riesgo para el cáncer invasor. La circuncisión se asocia a un descenso del riesgo de cáncer del pene. El carcinoma epidermoide es muy raro en judíos y musulmanes, en quienes se practica la circuncisión en el periodo neonatal y en la juventud. En Estados Unidos, el cáncer de pene es un tipo de cáncer relativamente poco frecuente, probablemente debido a las condiciones sanitarias e higiénicas junto con la práctica común de la circuncisión que se ha establecido como una medida profiláctica y reductora del riesgo para el cáncer de pene; representa menos del 1% de los procesos malignos en el hombre.
  • Esmegma: el carcinoma de pene tiene relación con la presencia de la fimosis y la mala higiene que se puede asociar a ella. Se atribuye un posible agente causal, el efecto irritativo crónico del esmegma, un derivado de la acción de las bacterias como Corynebacterium esmegmatis sobre las células descamadas del saco prepucial. La acumulación de esmegma por debajo del prepucio conlleva inflamación crónica, así como fibrosis y, por tanto, fimosis del prepucio que perpetua el ciclo de inflamación y fibrosis. Al final se producen alteraciones de las capas de la piel con aumento de las mismas originando una hiperplasia epitelial y atipia (transformación de esas células hacia la malignidad) moderada de la piel del prepucio de los hombres con fimosis. Aunque no hay pruebas definitivas de que el esmegma humano sea cancerígeno, se ha demostrado su relación con el carcinoma de pene.
  • Virus del papiloma humano (VPH): representa un importante factor de riesgo. En muchos casos se ha identificado ADN del HPV (Virus del Papiloma Humano)  en el 70-100% de las neoplasias intraepiteliales y en el 40-50% de los casos de cáncer de pene invasor.

Los tipos 6 y 11 son los que se asocian con mayor frecuencia con lesiones no cancerosas, como verrugas genitales. Por otra parte, el VPH de tipo 16, 18, 31 y 33 se asocia con carcinoma in situ e invasor. El VPH 16 es el detectado con mayor frecuencia en carcinoma primario y lesiones metastásicas. Los estudios muestran un menor número de casos de VPH del pene en hombres a los que se les ha practicado la circuncisión. Sin embargo, no existen evidencias suficientes  para relacionar el VPH con el origen propiamente de este cáncer. Es altamente probable que el origen de este cáncer sea debido a múltiples factores en los que incluso el tabaquismo esté implicado.

  • Tabaquismo: el cáncer de pene en pacientes fumadores es de 4,5 veces mayor. La causa de esta asociación es desconocida aunque una posible relación sea la acumulación de nitrosaminas en la secreción genital.
  • Radiación ultravioleta: el tratamiento con fototerapia a base de rayos ultravioleta es un fuerte factor de riesgo para el cáncer de pene. El riesgo de cáncer de pene y escrotal en pacientes expuestos a fotoquimioterapia ultravioleta A y 8 metoxipsoraleno (PUVA) fue 286 veces mayor que en la población general. Se considera el efecto carcinógeno en probable relación con la dosis administrada de rayos ultravioleta.

Historia natural

Enfermedad local: el cáncer de pene tiene generalmente un comportamiento de diseminación local con un crecimiento superficial y gradual a nivel del glande o el prepucio.

Se presenta como una pequeña lesión papilar, exofítica o úlcera excavada, que no tiende a resolverse de forma espontánea. La úlcera se extiende gradualmente hasta afectar al pene en su totalidad. Las lesiones ulceradas son usualmente menos diferenciadas, tienen tendencia a dar metástasis ganglionares tempranas y se asocian a baja tasa de supervivencia a 5 años. Ante ese crecimiento, la fascia de Buck (una de las capas de tejido que envuelven los cuerpos cavernosos) proporciona una barrera natural temporal contra la infiltración profunda. La penetración de la fascia de Buck y de la túnica albugínea permite la invasión de los cuerpos vasculares y, por tanto, la posibilidad de diseminación vascular.

Enfermedad regional: la primera vía de diseminación es la extensión a los ganglios regionales femorales e iliacos, constituyendo el principal factor pronóstico en el carcinoma epidermoide de pene.

El drenaje linfático del prepucio forma una red unida con el drenaje linfático de la piel. El drenaje del glande se une al de los cuerpos cavernosos, constituyendo una red de canales conectados en la base del pene que drenan a los ganglios superficiales. Los ganglios superficiales a su vez drenan hacia los profundos y posteriormente a los ganglios pélvicos. Existen múltiples conexiones cruzadas en todos los niveles, de tal forma que el drenaje linfático es bilateral hacia ambas regiones inguinales. La afectación bilateral puede presentarse hasta en el 60% de los casos, particularmente en los tumores de la línea media. Existe hasta un 50% de afectación inguinal en el momento del examen clínico. Alrededor del 55% de estos pacientes tienen afectación únicamente inflamatoria secundaria a infección del tumor, mientras que un 45%, presentan enfermedad metastásica regional.

Los nódulos linfáticos metastásicos causan inflamación e infección crónica, así como necrosis de la piel y muerte por inanición, sepsis o hemorragia secundaria a erosión de los vasos femorales.

Enfermedad a distancia: las lesiones metastásicas a distancia son poco frecuentes en el momento del diagnóstico. Se producen en pulmón, hígado, hueso y cerebro debido a la diseminación por vía sanguínea.

La evolución del carcinoma de pene es progresivo y agresivo, produciendo el  fallecimiento de la mayoría de los pacientes no tratados en el plazo de 2 años. Es rara la supervivencia a largo plazo.

Formas clínicas de presentación

Generalmente, suele ser un diagnóstico que se realiza de forma tardía por el retraso en la consulta del paciente debido al sentimiento de temor y vergüenza, así como por retraso en el diagnóstico por parte del médico; en ocasiones, se indican tratamientos prolongados con antibióticos y antimicóticos ante las características inespecíficas de las lesiones al inicio de la enfermedad.

La presencia de una lesión en el pene es el primer indicio clínico de esta entidad. Puede tratarse de una lesión de pequeño tamaño, sobreelevada, caracterizada por una pápula o pústula que no cura, hasta desarrollar una lesión exofítica o infiltrante. También puede iniciarse como una erosión poco profunda o úlcera excavada con bordes elevados.

Si el paciente tiene fimosis, la lesión puede permanecer oculta y progresar con el tiempo, objetivando erosión a través del prepucio, secreción maloliente y en ocasiones hemorragia.

Los tumores peneanos pueden localizarse en cualquier sitio del pene, siendo más frecuente su aparición en el glande. A continuación, exponemos los lugares más frecuentes del cáncer de pene:

El hecho de ser el glande el lugar más frecuente en el cáncer de pene se debe a la exposición crónica del glande, el surco coronal y el interior del prepucio a los agentes irritantes.

De forma menos frecuente, los pacientes pueden comenzar con una adenopatía (ganglio) inguinal consecuencia de la reactividad inflamatoria o metástasis. Todas estas lesiones se pueden complicar con infecciones sobreañadidas, necrosis, infección del sitio tumoral con la presencia de material purulento. En estos casos, los pacientes pueden tener dolor local, fiebre, mal estado general, pérdida de peso y anorexia.

Los casos de retención urinaria o fístula uretral por compromiso de los cuerpos cavernosos son muy raros.

Exploración física

En el momento de la presentación, las lesiones se limitan con frecuencia a la piel. En relación con la lesión primaria debe determinarse: tipo de cáncer, diámetro de la lesión y de las áreas sospechosas, localización en el pene, número de lesiones, morfología y relación con otras estructuras (submucosas, cuerpo esponjoso o cavernoso, uretra), color y límites.

Los ganglios regionales se pueden evaluar mediante la exploración rigurosa de ambas regiones inguinales. Si no existen ganglios palpables, la probabilidad de micrometástasis a distancia es del 25%. Se considera que el 50% de los ganglios inguinales palpables son reactivos por una infección concomitante en lugar de metástasis ganglionares. Sin embargo, a lo largo del seguimiento, casi el 100% de las adenopatías identificadas son metastásicas.

Biopsia

El diagnóstico histológico es fundamental antes de iniciar el tratamiento para determinar la profundidad de la invasión, la presencia de invasión vascular y el grado celular de la lesión. La biopsia se puede realizar como procedimiento por separado del tratamiento quirúrgico definitivo o tras confirmación intraoperatoria en el mismo acto quirúrgico.

El tipo histológico en más del 95% de los casos corresponde al carcinoma epidermoide. Los sarcomas aparecen en el 4-5%.

En el pene no son frecuentes otro tipo de tumores como: melanoma maligno, carcinoma de células basales, tumores mesenquimatosas, incluido el sarcoma de Kaposi, lesiones metastásicas, leucemias o infiltrado linfomatoso.

Pruebas complementarias

Los análisis sanguíneos no suelen revelar alteraciones significativas. En estadios más avanzados de la enfermedad se puede evidenciar anemia, leucocitosis y sobreinfección de las lesiones primarias o metástasis inguinales.

El carcinoma de pene puede asociarse igualmente con hipocalcemia sin presencia de metástasis óseas debido a la producción de hormona paratiroidea que estimula la destrucción ósea, por parte del tumor primario, así como las metástasis.

La ecografía peneana es una buena herramienta para evaluar el tumor primario y permite descartar la afectación de los cuerpos cavernosos debido a la buena resolución para el estudio de la infiltración de la túnica albugínea.

En casos dudosos, se puede realizar una resonancia magnética nuclear (RMN). La tomografía axial computarizada (TAC) en comparación con la RMN y la ecografía tiene poca resolución en tejidos blandos y no es de utilidad en la determinación de la extensión del tumor primario.

Si no se identifican adenopatías palpables, una ecografía inguinal puede poner de manifiesto ganglios anormales, y puede utilizarse como guía para practicar una biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF).

La TAC y la RMN son útiles para estadificar a los pacientes con metástasis centimétricas o ganglionares ≥ 1 cm, siendo la TAC la prueba de elección para el estudio de adenopatías inguinales, pélvicas, retroperitoneales, así como la identificación de metástasis a distancia en caso de enfermedad avanzada.

En la actualidad, no se disponen de técnicas que permitan identificar la invasión microscópica. El estudio de imagen con 18FDG-PET/TAC puede evidenciar buenos resultados, aunque con limitaciones en la identificación de ganglios < 10 mm.

Estadificación

Existen varias clasificaciones, siendo la más utilizada la clasificación TNM de la UICC (International Union Against Cancer)

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de pene depende de múltiples factores siendo los principales: tamaño, localización, invasividad y estadio de este. Este tratamiento se encuentra en continua evolución.

La tendencia actual, desde el punto de vista quirúrgico, es realizar cirugías lo menos mutilantes posible si las características tumorales y del paciente (edad, calidad de vida, estado general, función sexual, etc.) lo permiten.

Tratamiento de la lesión primaria:

El tratamiento de la lesión primaria tiene como objetivo la eliminación completa de la lesión, consiguiendo preservar la mayor parte posible del órgano y su función.

Las lesiones pequeñas de bajo grado y estadio (Tis, Ta, T1; grado 1 y grado 2) se tratan de forma conservadora; la tasa de recidiva en estos casos es baja (entre el 0-8%) y, en casos de recidiva local, esta tiene escaso impacto en la supervivencia.

En caso de carcinoma in situ se recomiendan terapias conservadoras (exéresis quirúrgica de la lesión, cirugía micrográfica de Mohs, ablación con láser, crioterapia, microabrasión con injerto posterior, terapia fotodinámica, 5-fluorouracilo e imiquimod) si bien no existe suficiente evidencia que haga elegir el tratamiento por una de las opciones anteriormente expuestas. Se considera que ante la recurrencia del tumor tras un tratamiento tópico, no debe repetirse dicho tratamiento.

En lesiones Ta-1 G1-2 se puede optar, igualmente, por estrategias conservadoras del pene mediante tratamiento con láser, escisión local, radioterapia-braquiterapia y glandectomía, siempre que se asegure el seguimiento y vigilancia regular del paciente. En caso de tratamiento quirúrgico debe realizarse biopsia intraoperatoria por congelación que asegure la presencia de márgenes tumorales libres (margen de seguridad oncológico > 3mm), dado que un margen positivo conduce a la recurrencia. Ante dicha recurrencia (15-50%) se seguirá el mismo esquema terapéutico, dependiendo de las características de la lesión. Para pacientes en que se sospeche que no van a cumplir un seguimiento estrecho, o que recidiven por segunda vez, debe considerarse la penectomía parcial.

La cirugía micrográfica de Mohs (resección completa en capas de la lesión en varias sesiones) debe evitarse en lesiones de grado elevado (afectación de cuerpo cavernoso o uretra) o en tumores de más de 3 cm.

En tumores confinados a prepucio, la circuncisión radical puede proporcionar un tratamiento curativo seguro si se confirma la presencia de márgenes quirúrgicos libres.

La amputación (total o parcial) sigue siendo la referencia en el tratamiento de lesiones grandes (más de 4 cm), de alto grado (G3) o T2 o T3. En caso de T1G3/T2 en glande o T2 en otra localización se realizará glandectomía o penectomía parcial, respectivamente, considerándose margen quirúrgico de seguridad suficiente de 5-10 mm.

En tumores T3 (afectación uretra), el tratamiento será la penectomía total con perineostomía.

En los T4, el tratamiento es quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía) y, en caso de respuesta, amputación total, precisando en ocasiones quimioterapia y/o radioterapia adyuvantes (después de la cirugía).

Tratamiento de los ganglios linfáticos

El primer grupo ganglionar que presenta afectación clínica en el cáncer de pene es el inguinal (superficial o profundo, especialmente en la región central y superior) y, en segundo nivel, el pelviano (nunca se ha notificado diseminación pelviana sin inguinal).

La presencia de afectación adenopática regional constituye el factor pronóstico de supervivencia más importante por encima de las características del propio tumor. Es muy importante la realización de linfadenectomía en caso de cirugía con intención curativa en pacientes con ganglios palpables que no ceden tras 6 semanas de tratamiento antibiótico o que aparecen en el seguimiento tras tratamiento de la lesión primaria.

Los pacientes sin adenopatías palpables presentan en torno al 25% de micrometástasis inguinales que se relacionan con el grado tumoral y el estadio, de los cuales el 90% podrían curarse mediante la realización de una linfadenectomía profiláctica

La linfadenectomía modificada o la biopsia dinámica de ganglio centinela son los únicos dos métodos diagnósticos que se han mostrado fiables para la detección de micrometástasis ganglionares con posibilidad de falsos negativos (12-15% para la biopsia de ganglio centinela y tasa desconocida para la linfadenectomía modificada).

Adenopatías palpables

Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan adenopatías palpables, de las cuales el 50% corresponden a metástasis. Uno de los puntos que ha cambiado en el manejo de los pacientes de bajo riesgo es el que concierne a la administración de antibióticos durante 6 semanas y valorar posteriormente la evolución ganglionar en vistas a una posterior linfadenectomía, actualmente, aunque pueden prescribirse antibióticos para excluir que las adenopatías tengan un origen no tumoral, lo más correcto sería considerar la realización de una aspiración ecoguiada con aguja fina de la adenopatía (PAAF) y posterior linfadenectomía en caso de positividad o, de lo contrario, seguimiento y/o biopsia excisional.

En caso de ganglios de gran tamaño (≥ 4 cm) múltiples o bilaterales o con afectación de ganglios pelvianos, puede considerarse quimioterapia neoadyuvante o radioterapia con quimioterapia.

Radioterapia

La radioterapia como tratamiento del tumor primario obtiene buenos resultados en pacientes seleccionados: tumores T1-2, menores de 4 cm o de localización en glande o surco coronal.

Las tasas de respuesta a radioterapia mejoran de manera ostensible en combinación con braquiterapia, alcanzando tasas de respuesta del 70-90%, si bien las tasas de recidiva local son superiores a las obtenidas con la penectomía parcial (que puede ser utilizada como rescate en control local de la enfermedad tras fracaso de radioterapia). Las complicaciones más habituales son: estenosis uretral, necrosis de glande o fibrosis de cuerpos cavernosos.

Quimioterapia

Se usa vincristina, bleomicina, taxanos, cisplatino, 5-fluorouracilo en diferentes combinaciones en las siguientes situaciones.

Pronóstico

El pronóstico depende del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, siendo el factor pronóstico más importante la presencia de metástasis ganglionares inguinales así como el grado de metástasis en esta localización.

En pacientes que no presentaron metástasis inguinales (mediante examen histológico o exploración física) el promedio de supervivencia a 5 años fue del 73% (del 46-100%), mientras que en aquellos en los que se extirparon adenopatías metastásicas inguinales fue del 60% (del 0 al 86%). Esta variabilidad en el grupo de pacientes que presenta afectación inguinal se explica por el grado de afectación, de forma que pacientes que presentaron enfermedad inguinal mínima (menos de 2) la supervivencia promedio fue del 77%, mientras que tan sólo fue del 25% a 5 años en pacientes con mayor afectación ganglionar.

Son factores de buen pronóstico en pacientes con adenopatía: enfermedad ganglionar mínima, afectación unilateral, ausencia de extensión extracapsular en el ganglio y ausencia de afectación de ganglios pelvianos.

PROCESOS MALIGNOS DE PENE NO CÁNCER EPIDERMOIDE

Carcinoma basocelular

A pesar de ser el tumor maligno más frecuente en la piel, su localización en el pene es infrecuente. Se caracteriza por su lento crecimiento y capacidad de destrucción local con escasa tendencia a la metástasis. Se trata mediante escisión de la lesión.

Melanoma

Poco frecuente en el pene, supone el 1% de los tumores malignos genitales. Suele presentarse en pacientes de edad avanzada con una gran variabilidad clínica, lo que favorece el retraso en el diagnóstico. Este factor junto con la gran tendencia a la metástasis linfovascular, origina una temprana diseminación.

Los factores pronóstico más importantes son la presencia de ulceración, el diámetro y el grado de profundidad de la lesión. El tratamiento es la extirpación de la lesión.

Metástasis

Las metástasis en pene son entidades muy poco frecuentes, siendo el origen más frecuente de estas los tumores genitourinarios (próstata o vejiga), indicando mal pronóstico de ellos. Generalmente el tratamiento es paliativo, si bien podría plantearse su escisión en caso de metástasis única para incrementar la supervivencia.

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