• Referente en la Cirugía Láser de la Hiperplasia Benigna de Próstata.
  • Enucleación de Próstata con Láser de Holmio o Tulio.
  • Resonancia Magnética Multiparamétrica: Técnica de imagen más avanzada para la detección del Cáncer de Próstata.
  • Biopsia por fusión: Técnica más precisa de Localización del Cáncer de Próstata.
  • Diagnóstico, tratamiento y cirugía avanzada del cáncer de próstata.
  • + 1500 pacientes operados en 10 años.

Cáncer de Próstata

El cáncer de próstata es un crecimiento incontrolado (maligno) de las células de la glándula prostática y, a diferencia de muchos otros tumores, tiende a crecer lentamente.

Factores de riesgo del cáncer de próstata.

 

Poco se sabe sobre las causas del cáncer de próstata. El crecimiento de las células cancerosas en la próstata, como el de las células prostáticas normales, depende del estímulo de las hormonas masculinas, especialmente la testosterona, que se producen casi totalmente en los testículos. No obstante, se han identificado algunos factores de riesgo:

  • Edad: La edad es el factor independiente más importante de los asociados al desarrollo del cáncer de próstata. La enfermedad clínica manifiesta es rara en hombres menores de 50 años de edad; la incidencia de la enfermedad aumenta significativamente en varones mayores de 60 años y más del 70% de los casos se diagnostica en mayores de 65 años.
  • Origen étnico: el cáncer de próstata es más frecuente en ciertas razas; por ejemplo, los varones afrocaribeños o afroamericanos tienen una mayor probabilidad de sufrir cáncer de próstata que los de raza blanca, mientras que en los asiáticos, el número de casos es menor. Los varones chinos y japoneses tienen la mínima incidencia de cáncer de próstata, mientras que la máxima corresponde a los varones de Norteamérica y norte de Europa.
  • Historia familiar: los antecedentes familiares de cáncer de próstata aumentan las posibilidades de padecer la enfermedad. Un hombre cuyo padre o hermano sufran o hayan sufrido la enfermedad presenta un riesgo doble de padecerla. Los varones que tienen al menos un familiar de primer grado con un diagnóstico positivo de cáncer de próstata presentan una probabilidad dos veces mayor de padecer la enfermedad que los que carecen de antecedentes familiares. Si la enfermedad existe en un familiar, tanto de primero como de segundo grado, el riesgo puede aumentar nueve veces. Se estima que un 10% de los cánceres de próstata tienen una cierta base genética.
  • Dieta: Hay varios factores dietéticos que pueden influir en el riesgo de cáncer de próstata:
    • Las grasas: el consumo de grasas, especialmente las saturadas (presentes en las carnes rojas y los productos lácteos) se correlaciona con un mayor riesgo de cáncer de próstata.
    • Calcio/fructosa: una dieta rica en calcio/baja en fructosa puede aumentar el riesgo de cáncer de próstata.
    • Licopeno: un consumo elevado de este pigmento antioxidante, presente en los tomates frescos y la salsa de tomate, puede reducir el riesgo.
    • Selenio: un mayor consumo de este mineral también puede reducir el riesgo.
    • Soja: la ingestión de productos a base de soja pueden prevenir el desarrollo del cáncer de próstata.
    • Alcohol: el alto consumo del alcohol puede aumentar el riesgo.

Como se indicó anteriormente, algunos de estos factores (o todos ellos) pueden estar implicados en la gran variación de la incidencia que se observa entre las diferentes razas

  • Hormonas: los varones con altos niveles de testosterona, p. ej., los afrocaribeños, pueden tener un mayor riesgo que los que tienen niveles más bajos de testosterona, p. ej., los asiáticos. La principal hormona sexual masculina, la testosterona, y su metabolito activo más importante, la dihidrotestosterona (DHT), son esenciales para el crecimiento normal de la glándula prostática y, por lo tanto, intervienen de manera destacada en el desarrollo y la progresión del cáncer de próstata. El cáncer de próstata es raro en varones castrados antes de la pubertad o en individuos con niveles reducidos de 5 alfa-reductasa, la enzima que convierte la testosterona en DHT. Además, los varones asiáticos tienen menores niveles medios de testosterona que los de raza blanca o afroamericanos, así como una menor incidencia de cáncer de próstata
  • Eyaculaciones: el número de eyaculaciones se relaciona con una menor probabilidad de cáncer de próstata.
  • Factores medioambientales: las pruebas más convincentes de la intervención de factores medioambientales en el aumento del riesgo de cáncer de próstata proceden de los estudios de migración. Estos últimos revelan que la incidencia de este cáncer en inmigrantes que se desplazan de un país de bajo riesgo a otro de riesgo alto puede aumentar en generaciones sucesivas. Uno de los factores medioambientales que se ha propuesto como posible responsable de las variaciones en la incidencia es la exposición a productos químicos industriales (como el cadmio). La exposición ocupacional a altos niveles de cadmio o radiación parece asociarse a un aumento del riesgo, aunque es probable que estos factores sólo intervengan en un número relativamente pequeño de casos. También se ha sugerido un mayor riesgo en la agricultura, posiblemente debido a la exposición a productos químicos utilizados como fertilizantes o en el control de plagas. Existen pruebas que indican que el nivel de vitamina D puede influir en el riesgo de cáncer. Las tasas de mortalidad por cáncer de próstata en EEUU son inversamente proporcionales a la exposición a la luz ultravioleta, que es esencial para la formación de la vitamina D.
  • Actividad física/peso corporal: El ejercicio puede disminuir el riesgo de cáncer de próstata, mientras que el sobrepeso puede incrementarlo.

Origen del Cáncer de Próstata

 

La carcinogénesis o aparición del cáncer es una acumulación escalonada de lesiones genéticas que pueden originar finalmente una proliferación celular incontrolada y/o una disminución en la muerte celular o apoptosis. Cuando una célula prostática normal pierde su capacidad de responder a los factores que habitualmente regulan la división celular, prolifera sin control. A medida que el cáncer crece, las células se hacen menos especializadas (o peor diferenciadas), con lo que su peligrosidad aumenta. La neoplasia puede propagarse por invasión de tejidos locales o mediante células que se desprenden del tumor primario y viajan a través de los sistemas linfático o circulatorio hasta otras partes del cuerpo, un proceso denominado diseminación metastásica.

Las causas del cáncer de próstata no están claras, aunque se piensa que los andrógenos, sobre todo la testosterona, desempeñan un papel importante en el inicio y la evolución de la enfermedad. Es posible que también intervengan varios factores de crecimiento, como el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento insulínico. Las mutaciones del receptor androgénico también parecen contribuir al desarrollo y/o progresión del cáncer de próstata e intervenir en la evolución de un tumor hormonosensible hacia uno hormonorresistente.

Al menos el 95% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas, es decir, se originan en el tejido glandular derivado de las células epiteliales de la glándula prostática en lugar de hacerlo a partir de las estructuras conectivas de soporte. La mayoría de estos cánceres (60%-70%) nacen en la zona periférica de la glándula, el 5%-15% se origina de la zona central y los restantes lo hacen en la zona transicional que es la zona donde se origina la hiperplasia benigna de próstata.

Los cánceres de próstata suelen crecer lentamente. En casi un tercio de los varones mayores de 50 años de edad se han detectado focos (grupos) microscópicos de células “latentes” del tumor. Sin embargo, en muchos casos, la enfermedad no alcanza un estadio clínicamente relevante, lo que significa que, aunque muchos hombres de edad puedan morir con un cáncer de próstata, no lo hacen necesariamente como consecuencia de esta enfermedad.

Diagnóstico del Cáncer de Próstata

 

El urólogo puede utilizar diversas pruebas para diagnosticar el cáncer de próstata, las más comunes son las siguientes:

Tacto rectal (TR)

Se trata de un procedimiento rápido y seguro: el médico introduce en el ano un dedo cubierto por un guante lubricado para palpar, a través de la pared del recto, la posible existencia de bultos anormales o zonas duras e irregulares. La glándula prostática debe percibirse como una estructura suave, lisa y uniforme. Los tumores pequeños y localizados exclusivamente en la próstata no suelen detectarse durante el TR.

Cáncer-de-Próstata tacto rectal

Antígeno prostático específico (PSA)

Por su largo período asintomático, el cáncer de próstata es adecuado para el cribado, que consiste en la determinación de una sustancia en la sangre de los varones llamada antígeno prostático específico (PSA) con el fin de controlar su evolución. El aumento de los niveles del PSA indica que existe un problema en la glándula prostática, aunque no se trate necesariamente de un cáncer. Al reconocer los problemas precozmente, el cribado permite iniciar el tratamiento antes, cuando es más probable que sea eficaz. Sin embargo, todavía se discute sobre el beneficio del cribado sistemático en todos los hombres.

Se trata de una prueba sencilla e indolora que mide los niveles de PSA en una muestra de sangre. El PSA es una sustancia producida por la próstata que está presente, normalmente, en niveles mayores de los normales en la sangre de varones con cáncer de próstata. Sus niveles normales se encuentran entre 0 y 4 nanogramos por mililitro (ng/ml) aunque en los últimos años han variado a la baja esos niveles y se tienen en cuenta otros factores.

El PSA suele aumentar como parte del proceso de envejecimiento natural por lo que su incremento no indica necesariamente la existencia de un cáncer de próstata. También es posible constatar altos valores de PSA en hombres que sufren alguna infección o inflamación de la próstata (prostatitis) o que padecen un proceso no canceroso denominado HBP (hiperplasia benigna de próstata).

El nivel de PSA suele ser alto en el cáncer de próstata, pero también aumenta en algunas otras situaciones:

  • La HBP (hipertrofia benigna de próstata), trastorno frecuente que ocurre a medida que los hombres envejecen. En esta enfermedad, la próstata se agranda y entra en la sangre una mayor cantidad de PSA.
  • Infecciones de la próstata, la vejiga o los riñones.
  • Tras la cirugía, p. ej., operaciones prostáticas, biopsias y uso de catéteres.
  • Tras el tacto rectal.

El médico utilizará la prueba del PSA junto con otras exploraciones, como el tacto rectal o la ecografía para evaluar si realizar otras pruebas como una biopsia prostática.

Nuevos marcadores moleculares

Entre los nuevos marcadores destaca principalmente el PCA3 y 4K.

PCA3 (también conocido como DD3) es un gen altamente sobreexpresado en la célula tumoral prostática. Para su determinación se obtiene una muestra de orina tras un masaje de cada lóbulo prostático. Su utilidad ha sido demostrada como prueba complementaria a PSA y tacto rectal, logrando una tasa de ahorro global de biopsias del 49% junto con el aporte adicional de información en aquellos pacientes en los que se replantee una nueva biopsia prostática cuando la previa haya sido negativa.

El test 4K consiste en el análisis de cuatro calicreínas (PSA, PSA libre, PSA intacto y hK2) para obtener una puntuación que determinará la probabilidad de presentar CaP. Existen estudios que demuestran una mejora en la predicción de CaP en la biopsia de próstata al lograr un área bajo la curva (AUC) del test 4K de 0,83 comparado con el AUC de PSA total de 0,6855.

Existe un nuevo test (PHI score) que se trata de una fórmula matemática que combina el PSA, el PSA libre y el proPSA.

 

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La biopsia por saturación

Cuando el paciente tiene varias biopsias negativas y sigue con aumentos importantes de PSA, puede plantearse realizar una biopsia por saturación. Esta biopsia se realiza con anestesia en quirófano y se extraen numerosas muestras de la próstata.

La biopsia transperineal

En esta biosia se introduce una aguja a través de la piel, entre el escroto y el recto, en el interior de la próstata y se extrae una muestra de tejido prostático. Esta biopsia se suele realizar en la biopsia de fusión con las imágenes obtenidas de la resonancia multiparamétrica de próstata. Es mucho más precisa y más fiable.

Ambos procedimientos de biopsia son breves, de modo que el paciente puede regresar a su casa el mismo día. La biopsia es la única manera de confirmar y diagnosticar el cáncer de próstata.

Pruebas Diagnósticas de Cáncer de Próstata

 

Si se le han diagnosticado un cáncer de próstata, es posible que el especialista necesite realizar más pruebas para determinar si se ha extendido a otras partes del cuerpo. Los resultados de estas exploraciones le permitirán al médico seleccionar el mejor tratamiento para usted. Estas pruebas incluyen:

Gammagrafía ósea.

Consiste en un procedimiento en el que se inyecta una cantidad pequeña e inocua de material radioactivo en un vaso sanguíneo. Esta sustancia circula por la sangre y se concentra en los huesos, donde puede ser detectada por un escáner para producir imágenes óseas.

Se trata de una exploración de todo el cuerpo que pone de relieve las anomalías en cualquiera de los huesos del organismo. En la gammagrafía ósea, se administra una pequeña cantidad de radioactividad conocida como radioisótopo (“isótopo”).

El isótopo se inyecta en una vena del brazo, tras lo cual es captado por los huesos. Se toman fotos mediante una cámara especial conocida como “gammacámara”. Las alteraciones de los huesos se destacan como “manchas calientes” en la imagen. Estas anomalías no se deben necesariamente al cáncer ya que otras enfermedades, como la artritis, suelen causar alteraciones en las imágenes óseas.
La radiación generada es mucho menor que la utilizada a lo largo del tratamiento. Tras la administración del isótopo, se recomienda reducir al mínimo el contacto con los niños o las mujeres embarazadas durante el resto del día.

Resonancia Magnética.  

Se trata de un procedimiento indoloro en el que se utiliza un imán de alta potencia conectado a un ordenador para formar una imagen de la próstata y las zonas circundantes.

La RM es una técnica especial para explorar el cuerpo. Este tipo de estudio por la imagen proporciona información sobre diversos órganos y estructuras que puede ser de gran ayuda para el diagnóstico médico.

La RM suele efectuarse ambulatoriamente. En la sala de exploración, le acostarán sobre una camilla que desliza todo su cuerpo dentro del túnel del aparato en el que se tomarán las imágenes.

La RM no utiliza rayos X y no se sabe que produzca efectos secundarios nocivos. En unas pocas personas, no es posible realizar una RM porque tienen un marcapasos cardíaco, fragmentos metálicos en el ojo, ciertos tipos de reemplazos de las válvulas del corazón o clips metálicos fijados a los vasos sanguíneos. El potente campo magnético supone un riesgo para estos pacientes.

Resonancia Multiparamétrica de Próstata.

La otra herramienta para optimizar la biopsia es aprovecharse del desarrollo de la tecnología en la resonancia magnética nuclear multiparamétrica que ha venido a mejorar el estadiaje clínico del cáncer de próstata y es actualmente utilizada cada vez más para el planteamiento terapéutico.  Leer más.

Tomografía computerizada (TAC).

Procedimiento en el cual un ordenador conectado a un aparato de rayos X crea una serie de imágenes detalladas de la próstata y los tejidos adyacentes.

Clasificación del Cáncer de Próstata

 

El pronóstico depende del grado histopatológico, el tamaño y la extensión del cáncer, así como de la edad y el estado funcional del paciente.

Estadios del Cáncer de Próstata
Se utilizan los siguientes:

  • Estadio I (Localizado): el cáncer sólo se encuentra en la próstata
  • Estadio II (Localizado): el cáncer ha avanzado más, pero no se ha extendido fuera de la próstata
  • Estadio III (localmente avanzado): el cáncer se ha extendido más allá de la capa externa de la próstata a los tejidos vecinos
  • Estadio IV (avanzado/metastásico): el cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo
  • El cáncer de próstata recurrente es el que reaparece tras haber sido tratado.

Estadificación TNM del cáncer de próstata.

Para seleccionar el mejor tipo de tratamiento para un paciente determinado, se asigna un estadio al tumor de próstata. La estadificación constituye la base del tratamiento inicial del paciente, además de ser una guía pronóstica.
El método de estadificación más común es el sistema de Tumor, Ganglios, Metástasis (Tumour, Nodes, Metastasis [TNM]), que reconoce cuatro estadios en el crecimiento tumoral local, desde T1 (incidental) a T4 (invasión de órganos adyacentes). Cada estadio describe el nivel de desarrollo anatomopatológico del tumor.

Puntuación de Gleason del cáncer de próstata.

La clasificación histológica del cáncer de próstata en grados histológicos es importante para evaluar el curso o el pronóstico de la enfermedad. La estadificación exacta del cáncer de próstata permite predecir el comportamiento y la agresividad de la enfermedad y la probable respuesta del paciente.

Los sistemas de gradación pueden determinar el grado de anaplasia celular (variación de tamaño, forma y propiedades de tinción) y la diferenciación (el grado de diferenciación celular) del tumor. En los primeros estadios del cáncer, las células suelen estar bien diferenciadas y tienen un comportamiento similar al del tejido original. A medida que el cáncer avanza, las células se hacen menos diferenciadas y comienzan a tener un aspecto y un comportamiento muy diferentes del de sus progenitoras.

Se han desarrollado varios sistemas de estadificación, aunque el más utilizados para el cáncer de próstata es el de Gleason. Este sistema se basa en la disposición de las células tumorales en estructuras glandulares reconocibles y el nivel de diferenciación celular.

El sistema de Gleason identifica cinco niveles de agresividad de la enfermedad: el Grado 1 es el menos agresivo, mientras que el Grado 5 corresponde al cáncer más agresivo.

Cáncer-de-Próstata Escala de puntuación de Gleason

La mayoría de los cánceres de próstata son heterogéneos (consisten en una mezcla de células con diferentes grados de Gleason), en cuyo caso la puntuación se obtiene sumando los dos grados más prominentes. Por tanto, el grado de Gleason más bajo es 2 y el Gleason de mayor grado es 10 (5+5).

Esta puntación es de gran utilidad pronóstica: las puntuaciones más superiores y a partir de 8 se asocian al riesgo de una progresión más rápida de la enfermedad, a una mayor posibilidad de metástasis y a una disminución de la supervivencia.

Síntomas del Cáncer de Próstata

 

Los síntomas del cáncer de próstata varían según la parte del órgano afectada y el estadio que ha alcanzado el tumor. Habitualmente, este cáncer produce pocos síntomas, o ninguno, por lo que a menudo no se diagnostica hasta una fase más tardía.

Es habitual que la próstata se agrande en la edad mediana, de modo que muchos hombres tienen síntomas incluso aunque no padezcan cáncer. Las manifestaciones incluyen:

  • Flujo de orina débil o entrecortado
  • Mayor frecuencia de las micciones
  • Dificultad para orinar
  • Sangre en la orina o el semen
  • Dolor o sensación de quemazón al orinar
  • Impotencia

Las células del cáncer de próstata pueden desprenderse del tumor y diseminarse a otras partes del cuerpo, sobre todo a los huesos de la cadera y la parte baja de la espalda. En estos casos, el síntoma más común es el dolor en los huesos.

Estos síntomas pueden deberse a otros procesos que nada tienen que ver con el cáncer de próstata, por lo que su presencia no significa necesariamente que la persona sufra esta enfermedad. Sin embargo, si usted padece algunos de estos problemas debería consultar a su médico.

Patrones de Diseminación del Cáncer de Próstata.

El cáncer de próstata puede propagarse por invasión local de los tejidos circundantes y/o a través de los sistemas linfático o circulatorio, produciendo metástasis.

La cápsula prostática actúa como una primera barrera frente a la invasión local de los tejidos vecinos. En consecuencia, los cánceres de próstata tienden primero a extenderse hacia la zona central, en el interior de la propia glándula, y sólo más tarde penetran a través de la cápsula e infiltran los tejidos adyacentes. El tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata localizado puede consistir en la prostatectomía o la radioterapia, cada una de las cuales se asocia a un pronóstico relativamente bueno durante la primera fase de la enfermedad.

Una vez que han atravesado la cápsula, las células del cáncer de próstata pueden invadir el cuello de la vejiga y, en su diseminación, comprimir los uréteres y las vesículas seminales. Esta enfermedad insidiosa se considera como un cáncer de próstata localmente avanzado que tiende a adoptar un patrón de crecimiento lento, pero constante, y se asocia a un mal pronóstico.

Las metástasis son frecuentes en el cáncer de próstata avanzado. Los pacientes con esta enfermedad tienen una alta incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos, especialmente los afectados por tumores primarios voluminosos, tumores indiferenciados y tumores que han invadido la vesícula seminal. La linfa de la glándula prostática drena hacia los ganglios linfáticos de la pelvis, la ingle y la región lumbar, por lo que los ganglios linfáticos pélvicos son un lugar frecuente de metástasis.

La enfermedad secundaria, derivada de las metástasis prostáticas, se localiza principalmente en los huesos, sobre todo en los de la pelvis y la columna lumbar. Las metástasis vertebrales, observadas hasta en el 90% de los pacientes, pueden causar dolor intenso y fracturas. Los sitios más frecuentes de afectación visceral son los pulmones y el hígado, aunque este tipo de diseminación suele ser raro.

La evolución clínica del cáncer de próstata es imprevisible. Algunos tumores pueden permanecer localizados en la glándula prostática durante muchos años, mientras que otros pueden metastatizar precozmente a los ganglios linfáticos o a los huesos, sin una infiltración inicial de los tejidos locales.

Resúmen de los Tratamientos del Cáncer de Próstata

 

Existen muy diversas maneras de tratar el cáncer de próstata: los fármacos, la cirugía, la radioterapia o, simplemente, la vigilancia. Cada una de estas técnicas tiene sus beneficios y sus riesgos, y difieren según las características del tumor (p. ej., su tamaño, su rapidez de crecimiento, Gleason o su grado de diseminación), la edad, la salud general y el estilo de vida del paciente.

Si el tumor no se ha extendido fuera de la glándula prostática, se considera que es un cáncer de próstata “localizado”. Si se ha propagado a los tejidos inmediatamente circundantes a la próstata se denomina “localmente avanzado”. Si, finalmente, se ha diseminado a otras partes del cuerpo, p. ej., los huesos, se conoce como cáncer de próstata “avanzado”.

Por consiguiente, la mejor opción de tratamiento sólo podrá decidirse tras una evaluación médica exhaustiva y un diálogo amplio y sincero con el paciente. En la mayoría de los casos, existen varias alternativas razonables, por lo que suele ser útil la búsqueda de una segunda opinión.

Las siguientes son diversas opciones de tratamiento según el momento (precoz o tardío) en que se diagnostique el cáncer:

  • La espera vigilante o vigilancia activa (también llamada tratamiento expectante) se usa habitualmente en hombres de edad sin síntomas, cuyos tumores son pequeños y de crecimiento lento. Se examinan con regularidad y se les pide que informen inmediatamente a su médico sobre cualquier síntoma nuevo.
  • La cirugía, en la que se extirpa la totalidad o parte de la glándula prostática bajo anestesia general. En la operación puede ocurrir que se seccionen los nervios necesarios para la erección, aunque hoy en día los avances en las técnicas quirúrgicas permiten extirpar muchos tumores sin causar impotencia.
  • La radioterapia, que usa rayos X de alta energía para destruir las células tumorales. La radiación puede emitirse desde una máquina a través del cuerpo hasta alcanzar la próstata o bien administrarse internamente mediante pequeñísimas semillas radioactivas (braquiterapia) implantadas directamente en la glándula prostática. La radioterapia conformacional utiliza un programa informático sofisticado para dirigir los haces de radiación hacia el interior de la próstata sin afectar el tejido normal adyacente.
  • La hormonoterapia, cuyo objetivo es eliminar la fuente de hormonas masculinas (p. ej., testosterona) que estimulan el crecimiento tumoral. Este objetivo puede lograrse mediante la extirpación quirúrgica de los testículos (castración u orquiectomía), que son la fuente principal de testosterona. Por otro lado, pueden utilizarse varios fármacos, p. ej., los agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRHa), para interrumpir el aporte de hormonas masculinas (castración médica), o antiandrógenos, para bloquear los efectos de las hormonas masculinas en el organismo.
  • La quimioterapia, que consiste en el uso de medicinas potentes para destruir las células cancerosas en hombres cuyos tumores han dejado de responder al tratamiento hormonal. En los últimos años, han aparecido fármacos muy potentes contra el cáncer de próstata resistente a castración, es decir, que no responde a los fármacos inhibidores de la testosterona.
  • La crioterapia es un procedimiento quirúrgico que utiliza Argón y Helio para congelar y destruir las células del cáncer de próstata. Se efectúa bajo anestesia (general o espinal) y requiere una breve permanencia en el hospital. Suele utilizarse para tratar los primeros estadios del cáncer de próstata, en los que el tumor aún no se ha extendido fuera de la glándula (Estadio I + II).
  • HIFU: es como la crioterapia pero utiliza el calor para la destrucción del tumor de forma localizada.
  • Terapia focal: este tratamiento de aparición en los últimos años pretende tratar solo la zona cancerosa dejando el resto de la próstata intacta por lo que se minimizan los efectos secundarios de los tratamientos tradicionales como la cirugía radical o la radioterapia: la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria. Esta técnica se suele realizar gracias al advenimiento de la resonancia multiparamétrica de próstata y la biopsia de fusión que permiten detectar con mayor probabilidad  y precisión el tumor de próstata

También se está investigando la terapia fotodinámica (luz), la terapia génica, las vacunas para el cáncer, los fármacos para detener el crecimiento de los vasos sanguíneos dentro del tumor.

Efectos secundarios de los Tratamientos de Cáncer de Próstata.

Ninguno de los recursos terapéuticos anteriores está exento de posibles efectos secundarios cuyo tipo y naturaleza dependen del tratamiento utilizado. La posibilidad de efectos secundarios deberá analizarse con el médico.

Importancia de mantener una actitud positiva ante el cáncer de próstata.

Si a usted o a un ser querido se le ha diagnosticado un cáncer de próstata, hay muchos motivos para mantener la esperanza. En el último decenio, la investigación científica ha permitido desarrollar muchos tratamientos para el cáncer de próstata, lo que significa que la mayoría de los varones sobrevivirá muchos años tras el diagnóstico y disfrutará de una buena calidad de vida.

En la mayoría de los casos, el cáncer de próstata crece muy lentamente y muchos de los pacientes (o la mayoría) vivirán con el cáncer hasta que finalmente fallezcan de alguna otra causa natural no relacionada con éste. La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata localizado (el que aún no se ha diseminado a otras partes del cuerpo) puede vivir mucho tiempo después del diagnóstico: el 85% de los cánceres de próstata se diagnostica antes de que el tumor se haya propagado a otras partes del organismo y la tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes diagnosticados en estas fases iniciales de la enfermedad es cerca del 100%.

Continuamente se desarrollan nuevos tratamientos (con muchos de los cuales se han obtenido resultados alentadores en los estudios preliminares), que podrían mejorar aún más la vida de los hombres con cáncer de próstata.

 

Prostatectomía Radical del Cáncer de Próstata

 

Esta operación consiste en extirpar toda la glándula prostática junto con parte del tejido adyacente. Si el cáncer sólo está presente dentro de esta glándula, entonces esta intervención quirúrgica deberá extirpar todo el tejido canceroso. Por este motivo, aumenta la esperanza de vida, que puede ser similar a la de los pacientes que nunca han tenido cáncer de próstata. Sin embargo, en algunas personas el cáncer puede reaparecer.

Existen varias formas de realizar esta cirugía:

  • La retropúbica o cirugía abierta, en la que el cirujano extirpa la próstata a través de una incisión en el bajo vientre
  • La laparoscópica, en la que la que se introduce en el abdomen a través de unas pequeñas incisiones unos trócares que permiten meter unas pinzas con lo que se realiza la cirugía.
  • La prostatectomía radical robótica o Da Vinci en la que se extrae la próstata gracias a la utilización de un robot quirúrgico que ofrece una visión en 3D y permite según los estudios, hacer preservación de los haces neurovasculares de próstata.

En el mundo, las dos técnicas más utilizadas en el momento actual son la laparoscópica y robótica. A nivel de supervivencia, todavía no se ha demostrado ventaja de una frente a la otra. Hable con su cirujano para evaluar el tipo de cirugía y sus ventajas.

cancer-de-porstata Prostatectomía radical

Una vez extirpada la glándula prostática, la uretra (o conducto de la orina) vuelve a conectarse a la vejiga y se inserta una sonda (que consiste en un tubo para drenar la vejiga). Podrá regresar a su casa a los pocos días de la operación con una sonda colocada y tendrá que volver al hospital unos días después, para que se la retiren. Durante algunos días después de la intervención, es posible que sienta dolor que podrá aliviar con el uso de analgésicos.

La prostatectomía radical de próstata puede causar algunos problemas con el control de la vejiga (incontinencia) y para lograr erecciones (impotencia). La dificultad para controlar la orina es relativamente frecuente durante los días siguientes a la retirada del catéter, aunque muchas personas logran controlar nuevamente la micción con bastante rapidez. Algunos experimentan ligeras pérdidas de orina, sobre todo al hacer un esfuerzo, al realizar ejercicio, al toser, etc. En unos pocos pacientes podrían existir problemas más graves que requerirán el uso de un absorbente de orina.

cancer-de-porstata Prostatectomía radical

Radioterapia para el Cáncer de Próstata

 

La radioterapia consiste en el uso de rayos de alta energía (rayos X) para matar las células cancerosas y reducir el tamaño de los tumores. La radioterapia se administra muy a menudo a pacientes que sufren la enfermedad en su estadio inicial y que no se encuentran lo suficientemente bien como para someterse a una intervención quirúrgica. También puede utilizarse antes o después de la cirugía o de la hormonoterapia en la enfermedad inicial. Algunos pacientes pueden asimismo recibir radioterapia para el alivio del dolor, de posible relación con tumores secundarios (metástasis) en el hueso.

Hay dos maneras de aplicar la radiación:

  1. Proyectada desde una máquina (radiación externa)
  2. Emitida por semillas radiactivas implantadas en la próstata (radiación interna o braquiterapia).

Radioterapia externa. Es el tipo de radiación utilizada más a menudo y en la que el paciente se sitúa en un aparato que envía rayos X hacia el tumor. La radiación sólo dura unos minutos por sesión y se suele administrar en varios tratamientos durante un período de tiempo.

cancer-de-prostata-radioterapia

Los efectos secundarios de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata pueden ser diferentes según los pacientes. En su mayoría, las personas sometidas a radioterapia experimentan fatiga. Tal vez usted se sienta cansado durante varios meses tras el tratamiento y necesite descansar más durante este período. Otros efectos secundarios que pueden aparecer consisten en problemas leves de piel en la zona de radiación, náuseas y vómitos. No todas las personas experimentan todos estos efectos secundarios; el oncólogo radioterapeuta le informará sobre lo que cabe esperar y cómo tratarlos.

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Tratamiento Hormonal del Cáncer de Próstata

 

En el cáncer de próstata, la hormonoterapia actúa disminuyendo el aporte o bloqueando la acción de las hormonas masculinas (andrógenos), como la testosterona, que estimulan el crecimiento del cáncer. El tratamiento hormonal puede retrasar este último y reducir el tamaño del tumor (o los tumores).

Los principales tipos de hormonoterapia en el cáncer de próstata:

1. ORQUIECTOMÍA O CASTRACIÓN QUIRÚRGICA. Es la extirpación quirúrgica de los testículos, que son los órganos que producen el 95% de la testosterona del organismo. Como los testículos son la fuente principal de testosterona, este procedimiento se clasifica como hormonoterapia y no como tratamiento quirúrgico. El objetivo es privar de testosterona a las células cancerosas, con lo que el cáncer disminuye de tamaño y/o se previene su crecimiento futuro. Los testículos se extirpan a través de una pequeña incisión en el escroto. La mayoría de los varones que sufren una castración quirúrgica experimentará una pérdida del deseo sexual e impotencia, además de sofocos frecuentes. La cirugía es permanente y sus efectos no revierten. En Europa, este método no se suele utilizar.

2. CASTRACIÓN MÉDICA. Se obtiene utilizando agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante, una hormona hipofisaria, y actúa suprimiendo la producción de hormonas masculinas de los testículos mediante la reducción de los niveles de una hormona denominada luteinizante. Esta hormona es producida por la hipófisis (una glándula del tamaño de un guisante localizada en la base del cerebro que regula y controla la liberación de hormonas que afectan directa o indirectamente a las funciones corporales más básicas).

 
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Este tratamiento hormonal es tan eficaz como la orquiectomía en la enfermedad avanzada, pero no requiere ninguna intervención quirúrgica. También se usa en combinación con la radioterapia como tratamiento adyuvante de la enfermedad más precoz.

La mayoría de los hombres sometidos a castración médica sufre una pérdida del deseo sexual e impotencia. Además, los sofocos son frecuentes. Sin embargo, la castración médica es potencialmente reversible. Si el tratamiento se interrumpe, vuelve a producirse testosterona.

3 ANTIANDRÓGENOS NO ESTEROIDEOS. Bloquean la acción de la testosterona e impiden que actúe. Logran este efecto uniéndose a las proteínas (receptores) de las células cancerosas. Se toman por vía oral, en comprimidos. Se usan en el tratamiento combinado (con los tratamientos que bloquean la hipófisis) de la enfermedad avanzada en la modalidad conocida como bloqueo androgénico completo (BAC), bloqueo androgénico total (BAT) o bloqueo androgénico máximo (BAM).

A diferencia de la castración, los antiandrógenos no esteroideos tiene una menor probabilidad de reducir el deseo sexual o de causar impotencia o sofocos. Sin embargo, algunos hombres percibirán dolor a la palpación y/o un aumento del tamaño de los pechos. El tratamiento suele ser reversible, ya que el efecto de la testosterona vuelve a la normalidad cuando se suspende su administración.

Tratamiento del Cáncer de Próstata Avanzado y Metastásico

Se considera avanzado o metastásico el cáncer de próstata que se ha diseminado a otros tejidos pélvicos y a órganos como el hueso. En una proporción significativa de pacientes que se presentan con cáncer de próstata, la enfermedad ya ha evolucionado a este estadio, que es incurable.
La elección del tratamiento suele complicarse aún más por la presencia de otra enfermedad (p. ej., la enfermedad cardiovascular) o un proceso comórbido que también puede afectar a este grupo de pacientes.

A diferencia de la enfermedad localmente avanzada, la enfermedad metastásica tiene un mal pronóstico. Los principales objetivos del tratamiento consisten en mantener la calidad de vida, previniendo o controlando los síntomas de progresión de la enfermedad y las metástasis, tales como el dolor óseo.

La preferencia del paciente es esencial para decidir la estrategia terapéutica, ya que su calidad de vida puede ser más relevante para él que la prolongación de su supervivencia durante un tiempo relativamente breve.

Carcinoma de próstata metastásico resistente a la castración

La definición actual de carcinoma de próstata resistente a la castración (CPRC) se basa en tres criterios:

  • Tres elevaciones consecutivas de PSA, separadas por al menos una semana, con dos incrementos del 50% sobre el nadir y siempre que este incremento dé lugar a un PSA mayor de 2 ng/ml.
  • Niveles de testosterona inferiores a 50 ng/dl o 1,7 nmol/l.
  • Progresión de lesiones óseas ≥ 2 en gammagrafía ósea o progresión de lesiones de tejidos blandos según los criterios de RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors).

Tratamiento de primera línea.

Hormonoterapia de primera línea
 
Una vez tenemos un paciente que cumpla estos criterios, cualquier maniobra hormonal que realicemos se considerará de primera línea.
 

Abiraterona para el cáncer de próstata

Actúa bloqueando el complejo 17 del citocromo P450 (CYP17) e inhibiendo la producción de andrógenos a todos los niveles: testículo, glándula suprarrenal e intratumoral.

Los resultados finales del estudio COU-302 en pacientes con CPRC metastásicos, sin quimioterapia previa, no viscerales, oligo o asintomáticos han demostrado un incremento de la supervivencia global y de progresión radiológica de abiraterona  +  prednisona respecto al grupo placebo.

Enzalutamida para el cáncer de próstata

Es un inhibidor oral de la señalización de los receptores androgénicos que bloquea los 3 pasos fundamentales en la vía de señalización del receptor androgénico: inhibe la unión de los andrógenos a los receptores androgénicos, la translocación nuclear de los receptores activados y la asociación del receptor androgénico activado con el ADN.

Quimioterapia para el Cáncer de Próstata

Quimioterapia de primera línea

Docetaxel: agente antineoplásico de la familia de los taxanos. Actúa mediante disrupción de los microtúbulos de las células, esencial para la mitosis y función celular.

Tratamiento de las metástasis óseas del Cáncer de Próstata

En pacientes con metástasis óseas resistentes a la castración se recomiendan tratamientos con denosumab o ácido zoledrónico porque previenen o retrasan las complicaciones esqueléticas, fracturas y compresión medular.

No hay indicación específica de estos agentes en pacientes sin metástasis óseas para prevenir su aparición.

Ácido zoledrónico para las metástasis óseas del cáncer de próstata

Bisfosfonato que inhibe la acción de los osteoclastos impidiendo la resorción ósea. Se administra por vía intravenosa 4 mg cada 3-4 semanas. Se debe complementar el tratamiento con calcio (500 mg) y vitamina D (400 UI).

Previo al inicio del tratamiento hay que hacer una evaluación de la función renal y calcio sérico, además de comprobar la salud bucal del paciente por la posibilidad de osteonecrosis mandibular, sobre todo ante extracciones dentarias o mala higiene bucal. Si existiera insuficiencia renal leve/moderada se debe ajustar la dosis.

Denosumab para las metástasis óseas del cáncer de próstata

Anticuerpo monoclonal humano que se une con gran afinidad al ligando del receptor del activador del factor nuclear kappa-B (RANK), consiguiendo la inhibición de la actividad de los osteoclastos.

Se administra por vía subcutánea 120 mg cada 4 semanas.

No se requieren ajustes de dosis en insuficiencia renal o edad avanzada, pero se debe comprobar la salud bucodental por la posible osteonecrosis. También puede llegar a producir severa hipofosfatemia e hipocalcemia.

Radio 223 para las metástasis óseas del cáncer de próstata

Fármaco radioisotópico emisor de partículas con apetencia por áreas de neoformación ósea; induce una lesión primaria no reparable en el ADN de las células tumorales adyacentes.

Opción terapéutica en CPRC con metástasis óseas sintomáticas, sin enfermedad visceral, con favorable perfil terapéutico y baja incidencia de mielosupresión.

Es el único tratamiento específico dirigido al hueso que ha demostrado mejorías en la supervivencia global, aumentándola en un 44%, con una mediana de supervivencia global de 14 meses. Se administra por vía intravenosa.

Radioterapia paliativa para las metástasis óseas del cáncer de próstata

Eficaz para paliar las metástasis óseas sintomáticas. Estudios recientes han confirmado como práctica común el manejo del cáncer de próstata con metástasis óseas con un ciclo corto de RT. Un curso corto de 8 Gy en fracción única es igual de efectivo y menos costoso que 30 Gy en 10 fracciones.

 Tratamientos Paliativos del Cáncer de Próstata

El tratamiento paliativo se utiliza para aliviar los síntomas causados por el cáncer de próstata avanzado; no modifica el curso de la enfermedad pero puede mejorar su calidad de vida. Por ejemplo, la resección transuretral de la próstata puede usarse como tratamiento paliativo del cáncer de próstata avanzado, para aliviar los síntomas causados por el tumor.

El tratamiento paliativo también incluye el uso de diversos fármacos y analgésicos para aliviar los síntomas.

 

Función Sexual-Disfunción Eréctil-Pérdida Líbido-Eyaculación con Cáncer de Próstata

 Los tratamientos para el cáncer de próstata suelen tener efectos secundarios significativos como son la disfunción eréctil que se produce en un alto porcentaje de casos y la incontinencia urinaria que suele ser poco frecuente.

La imposibilidad de lograr o mantener una erección durante el tiempo suficiente para alcanzar el orgasmo puede consistir en la incapacidad para lograr una erección (impotencia) o la falta de interés en la relación sexual (pérdida de la libido).

La radioterapia y la extirpación quirúrgica de la próstata pueden ocasionar una disfunción eréctil. Tras la cirugía o la radioterapia, las dificultades iniciales en la erección pueden tardar en desaparecer, posiblemente hasta un año. La disfunción eréctil secundaria a la cirugía o la radioterapia puede tratarse con fármacos, aunque no siempre son eficaces.

La extirpación quirúrgica de los testículos (orquiectomía) reduce el nivel de la hormona masculina testosterona, con la consiguiente impotencia sexual, que es permanente.

Los tratamientos hormonales que producen una castración médica al reducir los niveles de testosterona, también pueden causar impotencia; la disfunción eréctil ocasionada por estos fármacos suele recuperarse al suspender el tratamiento, puesto que los niveles de testosterona se normalizan. Sin embargo, el tratamiento farmacológico a menudo hay que tomarlo indefinidamente.

Los antiandrógenos no esteroideos no reducen los niveles de testosterona, aunque impiden que actúe (mediante su bloqueo). Por lo tanto, es menos probable que interfirieran la actividad sexual.

La pérdida de la libido significa la desaparición/falta del interés por el sexo y las actividades sexuales, que puede ocurrir como parte del proceso de envejecimiento normal.

La castración quirúrgica (orquiectomía) o médica actúan frente al cáncer de próstata impidiendo la producción de testosterona. La testosterona estimula el interés sexual en el cerebro, de modo que, si esta hormona no existe, los pacientes experimentan una falta de deseo sexual (libido) que más tarde puede conducir a la impotencia. Tanto la libido como la potencia deberán normalizarse si el tratamiento se interrumpe. Sin embargo, la orquiectomía para el cáncer de próstata origina una pérdida permanente de la libido.

La prostatectomía radical puede ocasionar una pérdida de la eyaculación. Otros problemas sexuales tras la prostatectomía consisten en la pérdida o la disminución del orgasmo o la pérdida involuntaria de orina en el momento del orgasmo. Existen formas prácticas de reducir estos efectos desagradables.

Si se ha recibido una radioterapia para el cáncer de próstata, es posible que se experimente un dolor agudo al eyacular lo que se debe a los efectos irritantes de la radiación sobre la uretra (el conducto que transporta la orina de la vejiga al orificio del pene). Una vez terminado el ciclo de radioterapia estos efectos deberían ser menos molestos.

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Evolución del Cáncer de Próstata

 

En la mayoría de los casos, el cáncer de próstata crece muy lentamente, de tal modo que muchos pacientes, posiblemente la mayoría, viven con el cáncer hasta que finalmente mueren de alguna otra causa natural no relacionada con aquél. La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata localizado (es decir, no extendido a otras partes del cuerpo) viven mucho tiempo después del diagnóstico: el 85% de todos los cánceres de próstata se diagnostican antes de que el tumor se haya extendido a otras partes del cuerpo y la tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes diagnosticados en estos estadios iniciales de la enfermedad es muy alto.

Si se le ha diagnosticado un cáncer de próstata, su médico analizará con usted las opciones de tratamiento que dependerán de cómo ha crecido el tumor, sus niveles de PSA, su edad y su estado de salud general.

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