Tratamientos médicos Peyronie
El tratamiento de la Enfermedad de Peyronie es complejo y hay mucha diversidad de opiniones. Debe ser múltiple, utilizando todas las opciones disponibles y con base científica.
El tratamiento conservador se centra en aliviar el dolor y evitar la progresión de la enfermedad en los pacientes en la fase inicial o si el paciente rechaza otras opciones de tratamiento (quirúrgicas) en la fase estable. Se han sugerido varias opciones, entre ellas los tratamientos con fármacos orales, aunque con muy baja dosis de eficacia, la terapia de inyecciones intralesionales, los tratamientos tópicos, la terapia de ondas de choque y la terapia con extensor de pene o dispositivos de vacío.
Tratamientos orales:
La mayoría han demostrado no tener ninguna eficacia o unos resultados pobres (vitamina E, Potaba, tamoxifeno, colchicina, pentoxifilina, esteroides, verapamilo, interferón) como lo exponen las guías clínicas de la EAU (Asociación Europea de Urología) y AUA(Asociación Americana de Urología) a través de sus niveles de recomendación.
La vitamina E (tocoferol, un compuesto liposoluble que actúa como antioxidante reduciendo el número de radicales libres de oxígeno) se ha utilizado ampliamente en la enfermedad de La Peyronie. Sin embargo, los estudios disponibles no han conseguido demostrar su eficacia en la mejoría de la curvatura peneana ni en la reducción de la placa fibrótica.
El tratamiento con colchicina se ha ensayado en la enfermedad de Peyronie por su efecto antinflamatorio. No pueden realizarse recomendaciones sobre el uso de este fármaco, ya que los diferentes estudios que han evaluado su eficacia son no controlados. Los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales, como náuseas, vómitos o diarrea.
La carnitina también se ha utilizado en la enfermedad de La Peyronie, ya que puede disminuir la producción de colágeno y, por tanto, la fibrosis.
La pentoxifilina es un inhibidor no específico de la fosfodiesterasa que modula el factor de crecimiento transformante β1 (TGF-β1) aumentando la actividad fibrinolítica.
Las guías de la EAU (European Association of Urology) y la AUA (American Urology Association) desestiman el uso de estos medicamentos. Por ello, la pentoxifilina, la vitamina E, el tamoxifeno, la procarbazina, la colchicina, el potaba, los ácidos grasos omega 3 o la combinación de vitamina E y L-carnitina han dejado de ser recomendados en ninguna fase de la enfermedad debido a la falta de eficacia o a problemas metodológicos. Incluso puede retrasar el uso de otros tratamientos eficaces, por lo que no se recomienda su uso.
Uso de Fármacos tipo Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (derivados de la viagra, tadalafilo, vardenafilo, avanafilo)
A pesar de que cada vez existe mejor evidencia que apoya el empleo de los derivados de la Viagra como tratamiento etiológico para el Peyronie (por su supuesta actividad reductora de los depósitos de colágeno y aumento de la apoptosis mediante la inhibición del factor de crecimiento transformante (TGF-β1)), hoy en día su recomendación para esta enfermedad es exclusivamente con finalidad de mejorar la función eréctil de los pacientes. Queda por ver si su uso en la fase aguda de la enfermedad, conduce a una mejoría del dolor -como se presupone- y del resto de síntomas, o incluso de las deformidades ocasionadas por la enfermedad.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Se pueden ofrecer medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a los pacientes en la fase activa de la curvatura de pene para controlar el dolor del pene que suele presentarse en esta fase. Los niveles de dolor deben reevaluarse periódicamente para controlar la eficacia del tratamiento.
Tratamiento de inyecciones dentro de la placa
Si el paciente presenta una placa palpable, se han intentado múltiples tratamientos mediante inyecciones de fármacos para intentar disolver la placa. Los resultados en la mayoría de los casos han sido decepcionantes. Es difícil inyectar dentro de la placa y la enfermedad de La Peyronie además no solo produce curvatura por la placa, sino que puede haber afectación del septo intercavernoso, fibrosis de los cuerpos cavernosos, múltiples placas, o las curvaturas laterales no son subsidiarias de este tratamiento,… Todos estos factores llevan a que los tratamientos tópicos e intralesionales tengan resultados dispares con bajos grados de recomendación y bajos niveles de evidencia.
El único tratamiento médico aprobado por las agencias de salud norteamericanas y europeas para el tratamiento medicamentoso de la Enfermedad de La Peyronie es la colagenasa del Clostridium Histolyticum o Xiapex. Fue aprobado en 2010 para el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren y en diciembre de 2013, recibió la certificación para la enfermedad de la Peyronie.
Es la primera medicina aprobada para la curvatura de pene siendo la primera alternativa no quirúrgica de tratamiento para los varones con una placa en el pene que origina una curvatura de por lo menos 30 grados durante la erección.
El tratamiento consta de varios ciclos y cada ciclo consta de 2 inyecciones que se administran en días separados y un proceso de modelaje de pene. En cada ciclo, el fármaco es inyectado directamente en la placa.
El laboratorio americano desarrollador de la colagenasa decidió retirarlo de Europa por motivos comerciales estrictamente económicos desde diciembre del año 2020. Producir este fármaco es muy costoso y el precio en Europa es claramente inferior al de los EE.UU., siendo ya de por sí elevado en nuestro continente.
En resumen, se retira el único fármaco aprobado para la Enfermedad de La Peyronie, puesto que el resto de los tratamientos médicos no ha demostrado una validez científica.
De todas formas, sus resultados eran modestos puesto que, en el mejor de los casos, reducía la curvatura 15º-17º tras 4 ciclos de inyecciones y en pacientes con curvaturas de más de 60º, sus resultados eran modestos.
El Dr. Peinado apunta: “Tras mi experiencia en su utilización, creo que es adecuado para pacientes muy seleccionados, con placa palpable, curvaturas por debajo de los 45-60º y tras 8 inyecciones. Si el paciente desea una corrección completa de su curvatura con resultados altamente garantizados, la mejor opción es la cirugía”.
Tratamientos tópicos (cremas o geles) para la enfermedad de Peyronie
No existe evidencia de que los tratamientos tópicos (verapamilo, gel H-100 (un compuesto con nicardipino, superóxido dismutasa y aceite de emú), dexametasona) aplicados en el pene de manera tópica (a través de la piel), con o sin el uso de la iontoforesis (conocida ahora EMDA (Electromotive drug administration-sistema de transferencia de un producto a través de la piel)) sean eficaces para el tratamiento del dolor del pene, el tamaño de la placa o la disminución de la curvatura.
Es muy difícil pensar que un producto atraviese la piel del pene y pueda entrar en la placa para destruirla.
Ondas de choque en Peyronie
Las ondas de choque solo han demostrado mejoría en la fase dolorosa de la enfermedad, pero no existe ninguna evidencia en la mejoría de la curvatura ya establecida. El mecanismo de acción de las ondas de choque extracorpóreas en la enfermedad de La Peyronie es aún desconocido, aunque existen hipótesis sobre el aumento de vascularización y sobre el daño y remodelación de la placa. Este tratamiento puede mejorar el dolor, pero no la curvatura ni la extensión de la placa.
Extensores de pene
La utilización de extensores para la enfermedad de La Peyronie se basa en el estímulo de un fenómeno denominado mecano transducción mediante el cual las fuerzas de tracción sobre un tejido originan una alteración del tejido conectivo por la proliferación celular y la expansión de la matriz extracelular.
Existen muy diversos dispositivos de tracción del pene, aunque todos se basan en la misma premisa: un soporte apoyado al pubis unido a una estructura que fija el glande. La unión entre estas dos partes se realiza mediante unas varillas metálicas (en casi todos los casos) que permiten ajustar la tracción según la longitud del pene del paciente.
Un nuevo dispositivo denominado RestoreX® (solo comercializado en los EE. UU.) permite además realizar un doblado del pene en la dirección contraria a la curva del paciente en el punto de máxima curvatura.
Es importante destacar que para que la terapia sea exitosa se exige que los pacientes empleen el dispositivo más de 3 horas al día (idealmente entre 4-6 horas), lo cual dificulta la adhesión al tratamiento. Para conseguir mejorar la adherencia al tratamiento es primordial implicar al paciente y hacerle responsable de su tratamiento, así como enseñarle a usar el extensor de la manera adecuada y animarle a emplear el dispositivo de manera constante y reglada.
Opinión del Dr. Peinado: “Los extensores de pene pueden ofrecer una mejoría, pero, en mi opinión, tienen en contra la dificultad de uso; no son aparatos bien diseñados y amigables. Deberían usarse al menos 6 horas al día y deben ejercer su efecto mecánico de tracción en la zona de la curvatura o en la placa. La dificultad de llevarlos debajo del pantalón hace que muchos pacientes dejen de usarlos”.
Bombas de vacío
La base fisiopatológica sobre la que se sustenta el empleo de dispositivos de vacío en la enfermedad de Peyonie es que la dilatación de las inusoides venosas aumentan el flujo arterial con la consiguiente oxigenación de los cuerpos cavernosos.
Los solemos emplear sobre todo tras la cirugía de Peyronie para facilitar la extensión del pene y también en pacientes sometidos a cirugía radical de próstata dentro del proceso de rehabilitación del pene.
