Cirugía Peyronie
El tratamiento de la Enfermedad de La Peyronie es complejo y es importante buscar un urólogo experto en esta patología. Es una enfermedad que requiere un alto grado de experiencia y conocimiento.
Hay que tener en cuenta múltiples factores esenciales: la erección del paciente, el grado de curvatura del pene, el número de curvaturas, la aparición de estrechamientos del pene, la presencia de placas con o sin calcificación, la longitud del pene, la edad del paciente, la actividad sexual habitual, los datos de la ecografía doppler de pene…, para hacer un buen diagnóstico y determinar la mejor opción de cirugía.
Como el Dr. Peinado dice a sus pacientes: “Va a mejorar mucho, aunque nunca volverá a tener el pene que usted tenía antes de la enfermedad” a pesar de las cirugías más avanzadas que realizamos.
Aparte de corregir la curvatura, la mayor preocupación de los pacientes es la pérdida de longitud de pene tras la cirugía. Para ello, se realizan múltiples técnicas que minimicen o incluso intenten alargar el pene.
En el proceso de rehabilitación postquirúrgico poco a poco podrá recobrar la actividad sexual.
En resumen, la cirugía es el único tratamiento con un alto índice de resultados y satisfacción para el paciente.
¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA EN LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE?
La cirugía está indicada en pacientes con una deformidad peneana significativa, con dificultad para las relaciones sexuales, asociado a una angustia o molestia vital por dicho motivo.
Es imperativo que los pacientes tengan la enfermedad “estable” de 3 a 6 meses o llevar de 9 a 12 meses de evolución. Además de este requisito, otras situaciones que pueden precipitar la cirugía son: el fracaso de las terapias conservadoras o médicas, las placas del pene extensas, o la preferencia del paciente por resultados rápidos y definitivos cuando la enfermedad es estable.
FACTORES A TENER EN CUENTA ANTES DE LA CIRUGÍA:
Es fundamental estudiar minuciosamente las características del paciente: conocer el tamaño, la dureza y localización de la/s placa/s, el grado de curvatura y otras deformidades (bisagra, reloj de arena), la longitud del pene y el acortamiento funcional secundario a la enfermedad; la presencia o ausencia de disfunción eréctil y, por supuesto, las expectativas del paciente como eje de todas las decisiones.
Los objetivos reales y riesgos potenciales de la cirugía deben ser discutidos con el paciente y su pareja, para que puedan tomar una decisión informada.
El objetivo principal de la cirugía de Peyronie es lograr un pene «funcionalmente recto», que permita la erección y la penetración. Esto debe ser comprendido por el paciente si deseamos la mejor satisfacción posible después de la intervención. Cuando hablamos de pene funcionalmente recto, el objetivo no es buscar la rectitud perfecta, sino que muchas veces pueden quedar curvaturas funcionales de 10-15º que permiten permita la penetración y además la erección.
TIPOS DE CIRUGÍA:
Las cirugías que actúan sobre la parte convexa (parte larga; Técnica de Nesbit; plicaturas de la túnica albugínea) de la curvatura pueden producir acortamiento peneano, mientras que las cirugías que actúan sobre la parte cóncava (parte corta) requieren la utilización de parches con el objetivo de minimizar el acortamiento.
Si la función eréctil está afectada, se debe considerar la colocación de una prótesis de pene puesto que permite corregir la curvatura de pene y además ofrece la dureza suficiente para la penetración.
Plicatura de la túnica albugínea: es, probablemente, el tratamiento quirúrgico que utilizan gran parte de los urólogos y está indicada en pacientes con curvas menores de 50º-60°, sin efecto bisagra o reloj de arena y con una longitud adecuada del pene.
La técnica clásica de Nesbit incluye la escisión de un área de unos 5-10 mm elíptica de túnica albugínea en la parte convexa de la curvatura y, aunque puede provocar acortamiento del pene, ofrece buenos resultados en cuanto a corrección de la curvatura. Esta técnica solo se realiza en casos contados cuando el paciente tiene un pene largo y una curvatura menor de 50º ya que llegar a perder hasta 1 cm por cada 15º de curvatura por lo que en un paciente con una curvatura de 90º podría perder hasta 4-6 cm.
Técnica de la Plicatura para la Peyronie.
Hoy esta técnica se ha modificado y no suele realizarse escisión de la placa. Hay muchas variantes quirúrgicas como son la técnica de Essed-Schoeder, Yachia, 16 puntos.
Hemos de recordar que todas estas técnicas pueden acortar el pene entre 2-5 cm.
En general, utilizando estas técnicas de acortamiento de la túnica, se consigue un enderezamiento completo del pene en más del 85% de los pacientes. La recurrencia de la curvatura y la hipoestesia del glande (pérdida de sensibilidad) son poco comunes (alrededor del 10%) y el riesgo de disfunción eréctil postoperatoria es mínimo. El acortamiento del pene es el resultado más comúnmente reportado de estos procedimientos. Los estudios muestran un acortamiento de 1-1,5 cm en aproximadamente el 22-69% de los pacientes, lo que rara vez es causa de la disfunción sexual postoperatoria, aunque los pacientes suelen percibir la pérdida de longitud como mayor de lo que objetivamente es. Por consiguiente, es aconsejable medir y documentar la longitud del pene en el período perioperatorio, tanto antes como después del procedimiento de enderezamiento, cualquiera que sea la técnica utilizada.
Ha de tenerse en cuenta que estas técnicas, además de la pérdida de longitud del pene, no resuelven e incluso empeoran el efecto de reloj de arena o de bisagra existente, en particular si se realizan plicaturas grandes.
CIRUGÍA DE INJERTOS O PARCHES PARA LA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE.
Existe consenso que son buenos candidatos para una corporoplastia de pene (acortar el lado largo) los pacientes con curvaturas menores de 50-60º sin acortamientos importantes, con buena función eréctil o disfunción leve/moderada que responde a los tratamientos médicos.
Los pacientes con curvaturas dorsales o laterales de pene de más de 60 grados, con o sin acortamiento importante, y buena función eréctil o cuando la enfermedad produzca un efecto de bisagra o reloj de arena y/o con un pene corto, son candidatos para la cirugía de la placa e injerto. En caso de placa calcificada es aconsejable, en muchos casos, la eliminación de parte del sector calcificado.
Las técnicas de injerto incluyen la incisión de la placa en H o en doble Y (es el dibujo que realizamos al abrir con el bisturí la placa) o la eliminación parcial de la placa en casos de calcificación importante o efecto bisagra.
Todas estas cirugías requieren la realización de la circuncisión para evitar la fimosis postoperatoria o la inflamación del prepucio.
La escisión de la placa provoca un aumento del riesgo de disfunción eréctil posterior por fuga venosa.
Se utilizan múltiples parches o injertos para cubrir las zonas de la placa que se van a abrir o eliminar parcialmente. Los más utilizados actualmente son los de mucosa intestinal y de pericardio bovino o humano, los injertos con mucosa bucal, y últimamente se emplean mucho lo de fibrina o Tachosil.
Los pacientes con disfunción eréctil que no responden a inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (viagra, tadalafilo o cualquier otro fármaco para la disfunción eréctil) y enfermedad de La Peyronie son candidatos a prótesis de pene.
Prótesis de pene: la implantación de prótesis, con o sin procedimiento adicional (modelado, plicatura o injerto), es la técnica ideal puesto que resuelve dos problemas: por un lado, la erección y, por otro, se corrige la curvatura durante el acto quirúrgico.
Es fundamental explicar al paciente los posibles efectos secundarios y secuelas de la cirugía: nudos palpables, acortamiento de pene, hipoestesia (pérdida de sensibilidad) en el glande.
La hipoestesia glandular es la pérdida de sensibilidad del glande durante unas semanas, pero en el período de 8-12 semanas, la mayoría de los pacientes la recuperan
Es fundamental que estas técnicas sean realizadas por un equipo altamente cualificado y con experiencia en la cirugía reconstructiva de pene.
En casos de importante calcificación, la excisión (eliminación) parcial de la placa es una posibilidad, en cambio, la excisión completa de las placas origina casi indefectiblemente una disfunción eréctil por fuga venosa.
Los pacientes sin alteración de la función eréctil deben ser informados adecuadamente sobre el riesgo no despreciable de pérdida de erección postoperatoria, mayor en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular. Además, la presencia de disfunción eréctil preoperatoria, los defectos grandes de la albugínea, la edad de más de 60 años y la curvatura ventral se consideran factores de mal pronóstico para los buenos resultados funcionales en relación con la función eréctil después de la cirugía de injerto.
Aunque el riesgo de acortamiento del pene parece ser menor que el de los procedimientos de Nesbit, Yachia o plicatura, sigue apareciendo y los pacientes deben ser informados en consecuencia. También se han descrito tasas más altas de pérdida de sensibilidad del glande tras esta cirugía, ya que durante la liberación del haz neurovascular en los casos de curva dorsal, su lesión suele ser inevitable. En cualquiera de los casos, aunque hasta el 21% de los pacientes referían algún grado de pérdida de sensibilidad a la semana, solo el 3% persistía con la misma a los 12 meses.
IMPLANTE DE PRÓTESIS DE PENE PARA LA ENFERMEDAD DE PEYRONIE
El implante de prótesis de pene se reserva para el tratamiento de la enfermedad de La Peyronie (pene curvado-pene doblado) en pacientes con disfunción eréctil que no responden a tratamiento médico (inhibidores de la fosfodiesterasa 5 que son los fármacos como la viagra o el tadalafilo o las inyecciones intracavernosas de agentes vasoactivos como la Prostaglandina E1).
Los estudios publicados sugieren que no existe diferencia real entre las diferentes prótesis de pene disponibles.
Técnicas de alargamiento. En casos seleccionados de Peyronie con disfunción eréctil terminal y acortamiento significativo del pene, se puede realizar un procedimiento de alargamiento, que implica el implante simultáneo de prótesis peneana y la restauración de la longitud del pene mediante diferentes tipos de incisiones de la albugínea y combinación con sección del ligamento superior del pene.
Algoritmo general de tratamiento para la Enfermedad de La Peyronie
Como ya se ha mencionado, en la fase activa de la enfermedad, la mayoría de los tratamientos son experimentales o con poca evidencia. En casos de dolor, se pueden ofrecer ondas de choque o antiinflamatorios. En pacientes con afectación de la función eréctil, el empleo de fármacos para la erección puede tener además un efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad. En los casos de curvatura o acortamiento, el tratamiento con un extensor se puede valorar.
Cuando la enfermedad se ha estabilizado, en algunos países se pueden utilizar tratamientos intralesionales (principalmente colagenasa) o cirugía. Los tratamientos intralesionales pueden evitar la indicación de la cirugía o cambiar la técnica a realizar en algunos pacientes, aunque debido al ajustado beneficio coste-económico debe asesorarse adecuadamente al paciente.
DECISIÓN SOBRE EL TIPO DE CIRUGÍA
La decisión sobre el procedimiento quirúrgico más apropiado para corregir la curvatura del pene se basa en la evaluación preoperatoria de la longitud del pene, el grado de la curvatura y el estado de la función eréctil.
En las deformidades no complejas y no graves, los procedimientos de acortamiento de la túnica son aceptables y suelen ser el tratamiento de elección. Si se presenta una curvatura grave o una deformación compleja (reloj de arena o bisagra), o si el pene es significativamente corto en pacientes con una buena función eréctil (preferiblemente sin tratamiento farmacológico), entonces es factible un procedimiento de alargamiento de la túnica, utilizando cualquiera de los injertos mencionados anteriormente. Si existe disfunción eréctil concomitante que no responde al tratamiento farmacológico, la mejor opción es el implante de una prótesis de pene, con algún procedimiento de corrección sobre el pene (modelado, plicatura, incisión o escisión con o sin injerto) si fuera necesario.
Rehabilitación postoperatoria tras la cirugía de la enfermedad de La Peyronie
Tras la cirugía de injerto para el Peyronie, es recomendable iniciar una pauta de rehabilitación postoperatoria del pene para mejorar la recuperación de la función eréctil y conseguir un mayor alargamiento y menor curvatura residual.
Los protocolos de rehabilitación incluyen masaje y estiramiento del pene, que se realiza agarrando el glande y tirando suave y repetidamente mientras que al mismo tiempo se masajea suavemente el área del injerto. La rehabilitación del pene debe iniciarse a las dos semanas de la intervención, y se ejercita dos veces al día durante al menos de 4 a 6 semanas. Generalmente se aconseja que la pareja del paciente participe en la rehabilitación para disminuir la ansiedad asociada con el reinicio de la actividad sexual para el paciente y su pareja.
La toma de fármacos nocturnos (o diarios) para potenciar la erección deben ser iniciados a la semana de la intervención y mantenerse durante un mínimo de 6 semanas para mejorar las erecciones nocturnas, fomentar la “alimentación” del injerto, y minimizar la disfunción eréctil postoperatoria.
La terapia de tracción del pene o el dispositivo de vacío pueden ser utilizados para ayudar al proceso de rehabilitación del pene. A partir de 3-4 semanas tras la intervención, cuando las heridas ya han cicatrizado, se hace uso de uno de estos dispositivos diariamente durante 3 meses y puede evitar la pérdida de longitud hasta 1,5 cm. La duración del uso en el caso de la bomba de vacío es de 5-10min/12h, y del extensor de pene de 4-6h/día.
EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES
Uno de los principales puntos en los que insiste el Dr. Peinado en consulta es comunicar e informar a los pacientes acerca de las peculiaridades de su caso en particular, ya que las expectativas del paciente tienen que ser reales; puede ser uno de los elementos de mayor desconcierto tras una cirugía. Aquí se resumen las principales consideraciones:
Declaración nº 1: El médico debe asesorar adecuadamente a los pacientes antes de la cirugía. Los beneficios, así como los efectos secundarios y las complicaciones de cada tratamiento quirúrgico deben ser discutidos con detalle con el paciente para establecer expectativas realistas sobre los resultados quirúrgicos.
Afirmación nº 2: El clínico debe abordar a fondo los problemas psicológicos, emocionales y de relación atribuibles a la Enfermedad de La Peyronie.
Evidencias
El paciente debe comprender plenamente la naturaleza progresiva y generalmente irreversible de la Enfermedad de La Peyronie y que, aunque existen opciones de tratamiento no quirúrgico, es posible que no aporten una mejora suficiente de sus deformidades.
Más del 70% de los pacientes declaran un acortamiento del pene debido a la curvatura del pene antes de la cirugía. Por lo tanto, es fundamental que los pacientes reciban un asesoramiento adecuado sobre la naturaleza de la enfermedad, donde debe incluirse que los tratamientos generalmente no pueden restaurar el pene a las dimensiones que tenía antes de la enfermedad. El paciente debe ser informado sobre la patofisiología (causas) de la enfermedad en general, así como las características específicas de su caso.
El asesoramiento exhaustivo del paciente es, por tanto, otro factor clave para la satisfacción general del paciente.
Dado que el empeoramiento de la calidad de las erecciones es una de las principales causas de la disatisfacción del paciente, una profunda explicación explicando el impacto de la enfermedad y cada opción de tratamiento teniendo en cuenta su capacidad de erección, es prioritario.
Debido al dolor, la deformación, la pérdida de longitud y el empeoramiento de la calidad de las erecciones, la enfermedad no sólo puede dificultar gravemente la actividad sexual, sino que también puede afectar al bienestar emocional, ejerciendo presión sobre las relaciones y teniendo como resultado una amplia gama de problemas psicológicos.
Hasta el 48% de los pacientes sufren depresión y esto puede relacionarse directamente con la aparición de la Enfermedad de La Peyronie, mientras que los problemas de relación y la angustia emocional relacionados con esta afección pueden identificarse en el 54% y el 81% de los casos, respectivamente. La incurvación del pene parece ejercer sus efectos sexuales y psicológicos en 4 ámbitos: apariencia física y autoimagen, función y rendimiento sexual, dolor y angustia relacionados con la EP y estigmatización y aislamiento social.
Invertir tiempo en la rehabilitación psicológica del Peyronie en general, así como sobre el alcance de su enfermedad en su caso concreto es otro factor clave de satisfacción general.
Sólo unos pocos estudios han evaluado específicamente las expectativas de los pacientes con respecto a la cirugía para la EP. Abordar las expectativas de los pacientes antes de la cirugía para establecer expectativas realistas sobre el resultado quirúrgico debe ser un principio clínico para todos los médicos implicados.
