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Fimosis y Circuncisión

La fimosis es la imposibilidad de retraer el prepucio que es la piel del pene que recubre el glande.

La fimosis puede ser primaria (típicamente en la infancia y puede presentarse hasta la edad adulta), es decir, que siempre ha existido o secundaria patológica (por una infección o inflamación crónica como balanopostitis crónica, balanitis xerótica obliterante o liquen escleroso), es decir, que antes no había problemas y por algún motivo de los comentados anteriormente, la piel del pene ha ido perdiendo elasticidad y se ha ido fibrosando impidiendo llevar esa piel hacia atrás para dejar el glande al descubierto.

Muchos hombres de edad tienen fimosis por la pérdida de la elasticidad de la piel del pene o prepucio.

Las consecuencias de la fimosis son múltiples: falta de higiene del glande (por no poder retraer el prepucio y realizar la higiene normal del glande), infecciones crónicas o cáncer de pene (debajo del prepucio). Además, en la erección, la piel del pene no puede retraerse impidiendo dejando al descubierto el glande y originando tensión en la zona.

La fimosis es característica en muchos niños. El prepucio en un recién nacido se encuentra contraído alrededor del glande; en los primeros meses de vida está adherido al mismo y no debe intentar retraerse. Al final del primer año, la retracción del prepucio por detrás del surco glandular es posible en el 50% de los niños, alcanzando el 89% a los 3 años.  La fimosis afecta a un 8% de los niños de 6-7 años, sólo un 1% en jóvenes de 16-18 años y un 0,5% en adultos.

El diagnóstico es muy sencillo y se aprecia a simple vista: el prepucio no se retrae o lo hace parcialmente. Si se intenta llevar el prepucio hacia detrás para descubrir el glande, es muy difícil o imposible. En otros casos, se puede llevar por detrás del glande, pero se forma un anillo que constriñe el pene y puede resultar doloroso en la erección. También puede dificultar volver a colocar el prepucio sobre el glande por la desproporción entre el anillo y el glande (anillo fimótico).

Tratamiento conservador de la fimosis

El tratamiento de la fimosis depende del tiempo de evolución del cuadro, la edad del paciente, infecciones previas o el grado de fimosis.

Por lo general, no debe actuarse en menores de 3-4 años, ya que las adherencias balanoprepuciales se liberarán generalmente de forma fisiológica. En consulta, se puede desbridar esas adherencias que hacen que el prepucio esté pegado al glande. Posteriormente, se aconsejará que durante el baño, los padres retraigan el prepucio para la limpieza del glande en el caso de ser posible.

Fimosis en niño

En el tratamiento médico de la fimosis, se pueden utilizar cremas de corticoides que se aplican en la piel del prepucio (crema de betametasona 0,05-0-1%), 2 aplicaciones diarias unos 20-30 días. Solo en casos de infección acompañante, será aconsejable el empleo de antibióticos.

CIRUGÍA DE LA FIMOSIS: CIRCUNCISIÓN

Las indicaciones para realizar la circuncisión pueden ser múltiples; desde las causas médicas que hemos comentado previamente en los que la retracción del prepucio no se puede realizar (fimosis a cualquier edad, infecciones recurrentes del glande o prepucio-llamadas balanopostitis, fimosis que generan anillos fimóticos en la erección y dificultan las relaciones sexuales). También, la circuncisión puede obedecer a motivos religiosos, sociales, culturales o en algunos países se realiza de rutina en los recién nacidos.

Por lo general, se realiza una circuncisión radical en la que se extirpa toda la piel del prepucio. La cirugía se realiza con anestesia local y tiene una duración de aproximadamente 30 minutos.

Algunos pacientes desean conservar el prepucio y se puede realizar una circuncisión parcial o prepucioplastia.

Prepucioplastia

Las complicaciones de esta cirugía son bajas y las más frecuentes se deben a sangrado de la zona de los puntos o pequeños hematomas subcutáneos.

En algunos casos, puede darse una cicatrización anómala produciendo un reborde de piel hipertrófica tipo “flotador” que puede requerir un pequeña reintervención para mejorar el aspecto cosmético de la zona.

Circuncisión

PREPUCIO Y SEXO

No existe actualmente consenso sobre el papel del prepucio en la actividad sexual: algunos autores afirman que el prepucio tiene un papel importante en la actividad sexual normal. Por otro lado, existen publicaciones que no muestran diferencias significativas en cuanto a la función sexual en hombres circuncidados y no circuncidados.

CIRCUNCISIÓN Y VIH

Hay numerosos estudios que sugieren el efecto protector de la circuncisión en el contagio de VIH en hombres heterosexuales. La explicación sugerida se basa en dos principales mecanismos: la susceptibilidad a VIH de las células de Langerhans en el prepucio interno y el efecto protector de la queratinización del glande que ocurre tras la circuncisión.

En 2007, la OMS recomendó la circuncisión voluntaria como una estrategia más en la prevención del VIH. La circuncisión ha demostrado ser efectiva en la reducción del riesgo de desarrollar cáncer de pene y de cérvix en las parejas de hombres circuncidados. Aun así, la interacción entre la circuncisión y los programas de prevención primaria de VIH deben seguir estudiándose.

Controversias actuales sobre la circuncisión

Muchos autores apuestan por considerar la circuncisión como una “vacuna quirúrgica” con enormes beneficios en cuanto a salud pública, incluyendo protección frente a ITU, enfermedades de transmisión sexual (ETS), cáncer de pene y de próstata, fimosis o patologías dermatológicas. Por otro lado, otros autores refieren que debe evitarse la realización rutinaria de la circuncisión.

Actualmente, la mayoría de la literatura sobre circuncisión se basa en estudios que no son necesariamente aplicables a la población occidental. Se necesitan estudios empíricos, rigurosos, que aborden cuestiones sobre la circuncisión como funcionalidad sexual, sensibilidad peneana, o razones para practicar la circuncisión.

PARAFIMOSIS

La parafimosis es una urgencia urológica en la que la piel prepucial retraída no puede volver a su posición original, con una consecuente inflamación constrictiva del glande. Ese anillo se va inflamando originando como un “flotador” alrededor del glande debido a que la piel del prepucio es muy estrecha.  Este anillo produce ingurgitación vascular dolorosa y edema del prepucio conduciendo a una inflamación importante y dolorosa de la piel por detrás del glande.

Causa

La parafimosis suele producirse después de un examen médico del pene o de la colocación de una sonda uretral si se olvida colocar de nuevo el prepucio en su posición natural.

Puede asociarse con hinchazón pronunciada del glande del pene que impide reponer el prepucio en su posición normal, lo que dificulta la perfusión distalmente, a partir del anillo constrictor, que finalmente condiciona la ulceración y necrosis de los tejidos incarcerados, infección y dolor obligando a practicar maniobras quirúrgicas de urgencia si no se resuelve con las maniobras del urólogo.

Clínica

El paciente describe incapacidad para estirar el prepucio retraído sobre la cabeza del pene, además de inflamación dolorosa en el extremo del pene. En adultos es típico que el paciente manifieste estos síntomas tras la actividad sexual, y en niños pequeños después del aseo genital, refiriendo las madres incapacidad para devolver el prepucio a su estado normal.

Tratamiento

El tratamiento es la reducción de la parafimosis. En principio, si la parafimosis no está muy evolucionada puede reducirse habitualmente mediante compresión del glande con los pulgares, mientras con los dedos índice y anular se empuja el prepucio.

Si estas técnicas no son efectivas se debe practicar o bien una incisión en el dorso del pene para aliviar la presión del glande y planificar una circuncisión diferida en la mayoría de los casos, o una circuncisión en el mismo acto. Se recomienda que el procedimiento se haga en quirófano con anestesia local, y con anestesia general en caso de practicarse en niños.

También es conveniente el uso de antibióticos y antiinflamatorios, de manera que se evite una posible infección de la herida quirúrgica.

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