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  • Experto en el tratamiento de los varones con Hipogonadismo o bajos niveles de Testosterona.
  • Tratamientos eficaces para la Eyaculación Precoz y Retardada.
  • Los métodos diagnósticos y tratamientos más avanzados para las Enfermedades de Transmisión Sexual.

Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)

Definición & Tipos

GENERALIDADES

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) o enfermedades venéreas son síndromes clínicos causados por gérmenes adquiridos y transmitidos a través de la actividad sexual. Se calculan unos 19 millones de nuevos casos de ETS cada año y 65 millones de personas están infectadas con ETS virales incurables. Existen más de 30 patógenos relevante: las bacterias clásicas, el gonococo, la sífilis, chancroide, el HPV o el granuloma inguinal.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades de transmisión sexual (ETS) están entre las cinco enfermedades por las que los adultos más consultan al médico.

En la Unión Europea, la tendencia de las ETS ha sido descendente hasta principios de la década de 1990. En la mayoría de los países, en general, este descenso está relacionado con cambios de comportamiento sexual en respuesta a la aparición del VIH. Sin embargo, a partir de 1996 y parece que debido a los buenos resultados en el manejo del SIDA y su cambio de consideración de enfermedad mortal a enfermedad crónica, parece que disminuyeron las estrategias educativas que incidían en el uso del preservativo, lo que podría explicar el repunte experimentado, principalmente de gonorrea y sífilis, en hombres jóvenes que mantenían relaciones sexuales con otros hombres, varones heterosexuales bajo contactos con prostitución y usuarios de drogas parenterales.

Otras ETS como las infecciones por clamidias, el herpes simple genital y las verrugas genitales también han experimentado incrementos, así como el linfogranuloma.

La sífilis tuvo en España una tendencia descendente desde 1995 hasta el año 2000. Sin embargo, y desde entonces, se ha venido registrando un incremento notable de esta enfermedad.

CLÍNICA

En hasta el 90% de los casos, las infecciones de transmisión sexual son asintomáticas. La probabilidad de que una ETS sea asintomática depende del agente patógeno, así como del sitio de infección.

Las ETS pueden presentar una variada clínica y forma de lesiones que facilitan su diagnóstico clínico (ver cuadro siguiente):

clínica y forma de lesiones que facilitan el diagnóstico de las enfermedades de trasmisión sexual

En la consulta médica se deben abordar múltiples cuestiones aparte de los posibles signos y síntomas de una enfermedad de trasmisión sexual, entre ellas, el número de parejas sexuales, el tipo de práctica sexual, la utilización de medidas de prevención como el preservativo, el estado serológico y antecedente de vacunaciones.

CONTACTOS SEGÚN ETS

clínica y forma de lesiones que facilitan el diagnóstico de las enfermedades de trasmisión sexual

Los preservativos son una herramienta eficaz para la prevención de enfermedades de transmisión sexual. Su tasa de deslizamiento o rotura durante el coito se aproxima al 2%.

Los preservativos femeninos son membranas con un anillo en cada extremo que se colocan en la vagina antes del coito. Pueden usarse con cualquier lubricante y han demostrado ser una alternativa eficaz en la prevención de las infecciones de transmisión sexual.

Independientemente de su eficacia anticonceptiva, los preservativos son los únicos métodos anticonceptivos que ofrecen protección ante ETS.

URETRITIS

Es la inflamación de la uretra con secreción mucopurulenta o purulenta, dolor al orinar y prurito uretral. Se describen causas infecciosas, químicas, mecánicas e inflamatorias como las enfermedades de Reiter, Behçet y Wegener. Clásicamente se dividen en uretritis gonocócicas (UG) y no gonocócicas (UNOG).

Uretritis gonocócicas

Epidemiología

Es la segunda ETS bacteriana más frecuente.

Son factores de riesgo: nivel socioeconómico bajo, edad < 25 años, padecer otras ETS, nuevas o múltiples parejas sexuales, ausencia de métodos anticonceptivos de barrera, la prostitución y el consumo de drogas.

Bacteria

Esta infección es causada por Neisseria gonorrhoeae. Es una Infección transmitida por contacto sexual, localizándose en uretra y cérvix uterino, e infrecuentemente por vía extragenital o hematógena.

Clínica

Tiene un período de incubación de 3-14 días. En hombres, esta uretritis se manifiesta con secreción uretral mucopurulenta amarilla o verdosa asociada; sólo 1-3% asintomáticos. Puede propagarse provocando epididimitis, proctitis o prostatitis.

Las mujeres, con frecuencia asintomáticas, pueden presentar molestias miccionales o malestar vaginal y pélvico. Puede producir enfermedad inflamatoria pélvica con infertilidad o embarazos ectópicos.

Las manifestaciones sistémicas son raras e incluyen artralgias, artritis y tenosinovitis (síndrome de Reiter), dermatitis, meningitis y endocarditis.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante la tinción de Gram de una muestra de uretra masculina con alta especificidad (> 99%) y sensibilidad (> 95%) en hombres sintomáticos. Deben estudiarse otras ETS (Chlamydia, sífilis y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

Tratamiento

El tratamiento de esta ETS es Ceftriaxona, intramuscular monodosis (curación 99%) + azitromicina, vía oral monodosis o doxiciclina, 7 días (por asociación a Chlamydia trachomatis). 

Si persisten los síntomas tras el tratamiento se deben realizar cultivos. Suele deberse a tratamiento insuficiente de las parejas sexuales o a una nueva pareja infectada.

También se deben tratar las parejas sexuales de los 60 días previos y abstenerse de relaciones sexuales 7 días y hasta que estén asintomáticas.

Uretritis no gonocócicas-Chlamydia

Son aquellas no producidas por N. gonorrhoeae.

La infección por Chlamydia trachomatis es la ETS bacteriana más frecuente del mundo, siendo la causa más común de epididimitis.

La tricomoniasis, causada por el protozoo flagelado Trichomonas vaginalis, produce 174 millones de nuevos casos cada año. Hay una mayor incidencia en países en desarrollo y en mujeres con múltiples parejas sexuales.

La uretritis no gonocócica es un diagnóstico no específico con múltiples etiologías infecciosas, la mayoría por transmisión sexual: Chlamydia trachomatis (25-50%), Ureaplasma urealitycum (20-30%), Mycoplasma genitalium (15-20%), Trichomonas vaginalis (2-5%) y excepcionalmente bacilos gramnegativos como Escherichia coli en pacientes diabéticos, sondados o por coito anal. Otros agentes son virus herpes simple, virus de Epstein-Barr, adenovirus, papovavirus, sífilis, Haemophilus ducreyi, Candida spp., Gardnerella vaginalis y Staphylococcus spp.

En el 20-30% no se identifica el agente causal, denominándose uretritis inespecíficas.

Clínica

El período de incubación es de 4 días a 5 semanas, 7-21 días para Chlamydia trachomatis y 4-20 días para Trichomonas vaginalis.

El 50% permanece asintomático. Esta ETS se caracterizada por supuración uretral clara o mucoide, molestias miccionales, aumento de la frecuencia miccional, y dolor miccional leve o ausente, con epididimitis (< 3%) y fiebre excepcional.

Las mujeres, el 75% asintomáticas, pueden presentar disuria o malestar vaginal y pélvico.

Diagnóstico

Se basa en la uretritis clínica con secreción uretral clara o mucoide.

En la infección por Chlamydia trachomatis se recomiendan tests de amplificación de ácidos nucleicos con PCR (reacción en cadena de la polimerasa), inmunofluorescencia directa, ELISA (enzimoinmunoanálisis) y cultivos específicos (células tipo McCoy y HeLa-199). 

La infección por Trichomonas vaginalis se recomienda realizar examen fresco de exudado o test de amplificación de ácidos nucleicos.

En el Ureaplasma urealitycum se realizan cultivos específicos.

Para Mycoplasma genitalium, de muy lento crecimiento, el cultivo no es una opción y se realizan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

Tratamiento 

El tratamiento es con azitromicina, en monodosis o doxiciclina, 7 días. Igualmente eficaces para clamidias; el Mycoplasma genitalium responde mejor a azitromicina, siendo la causa más común de persistencia o recurrencia. 

En caso de fracaso del tratamiento, plantearse infecciones por T. vaginalis o Mycoplasma, combinando metronidazol y eritromicina.

Se deben tratar las parejas sexuales de los 60 días previos y abstenerse de relaciones sexuales 7 días y hasta que estén asintomáticos.

BALANITIS-INFLAMACIÓN DEL GLANDE Y PREPUCIO

La balanitis es un trastorno inflamatorio del glande. Cuando el proceso implica la piel del prepucio se denomina balanopostitis. Representa el 11% de las afectaciones genitourinarias del varón.

El origen se relaciona con la escasa higiene en pacientes no circuncidados y utilización de sustancias químicas irritantes. En los niños, las infecciones bacterianas son la causa predominante.

Clínica y diagnóstico

La clínica es similar en muchos casos, pero existen peculiaridades según la etiología.

Tratamiento

Los consejos generales incluyen lavados con suero fisiológico 2 veces al día y eliminación de agentes irritantes.

Cuando el tratamiento falla, deben descartarse enfermedades neoplásicas, balanitis de Zoon, psoriasis y agentes infecciosos alternativos. En pacientes con fimosis, la circuncisión puede ser curativa.

Balanitis candidiásica

Esta enfermedad se caracteriza por una erupción eritematosa con dolor y/o picor. Las lesiones típicas son máculas eritematosas con pequeñas pápulas, o áreas rojo- grisáceas con aspecto vidrioso. Si duda diagnóstica, se puede realizar: hidróxido potásico o un cultivo de zona subprepucial

Si existe recurrencia, descartar diabetes mellitus, utilización de antibióticos de amplio espectro, inmunodeficiencia, reinfección a través de la pareja

Esta balanitis se tratará con Clotrimazol tópico 1% o Miconazol tópico 2% y también puede utilizarse Fluconazol 150 oral. Es siempre aconsejable tratar la pareja

Balanitis alérgicas o por irritantes

Esta balanitis tiene una clínica muy variable, desde un pequeño eritema hasta causar edema de glande. Suele existir atopia y casi siempre se asocia a lavados frecuentes de genitales.

El tratamiento consiste en evitar los agentes irritantes, utilizar cremas emolientes como sustitutivo a jabones, Hidrocortisona 1%/12 horas hasta la desaparición de los síntomas.

Balanitis circinada

Esta balanitis se caracteriza por lesiones blanco-grisáceas en glande de aspecto geográfico y con bordes blanquecinos. Puede estar asociado al síndrome de Reiter. Puede realizarse una biopsia para llegar al diagnóstico definitivo.

 El tratamiento es Hidrocortisona tópica 1% cada 12 horas. En estos casos se recomienda un cribado de ETS, especialmente la infección por Chlamydia trachomatis.

Balanitis de Zoon (de células plasmáticas)

Se da en pacientes de edad avanzada no circuncidados y asociado a mala higiene, con lesiones rojo-anaranjadas brillantes, con bordes bien delimitados en glande y múltiples manchas eritematosas puntiformes.

En casos de diagnóstico incierto se realizará biopsia para excluir una eritroplasia de Queyrat

El tratamiento se basa en medidas higiénicas y circuncisión también se puede utilizar corticoesteroides tópicos, con o sin antibiótico asociado Láser CO2

LIQUEN ESCLEROSO (BALANITIS XEROBLITERANS)

Esta patología es un proceso inflamatorio de posible etiología autoinmune. La lesión típica es la presencia de placas blanquecinas en glande. Pueden existir vesículas hemorrágicas y más raramente ampollas y ulceraciones.

Puede producirse fimosis y estenosis de meato. Suele asociarse a la diabetes mellitus.

La biopsia es esencial para el diagnóstico definitivo y menos del 1% malignizan.

El tratamiento se basa en la administración de corticoesteroides tópicos (betametasona o clobetasol) una vez al día hasta la remisión. La alternativa es el tratamiento quirúrgico.

ERITEMA FIJO MEDICAMENTOSO

Se caracteriza por lesiones de aspecto variable, aunque suelen ser una o varias máculas eritematosas o violáceas y bien delimitadas. Pueden presentarse también como ampollas ulceradas.

La erupción se inicia a las 24-48 horas tras la administración del fármaco responsable. Es necesario explorar la mucosa oral y ocular. La reproducción de la lesión tras la administración del fármaco responsable confirma el diagnóstico

Se debe proceder a eliminar el fármaco. Los fármacos causales más frecuentes son: barbitúricos, analgésicos no narcóticos (pirazolonas, salicilatos y paracetamol), fenoftaleína, anticonceptivos orales y algunos antibióticos (sulfamidas y tetraciclinas)

El tratamiento se basa en hidrocortisona 1% cada 12 horas.

Eritroplasia de Queyrat y enfermedad de Bowen: Enfermedades premalignas:

Eritroplastia de Queyrat:  se caracteriza por lesiones eritematosas, con aspecto aterciopelado y bordes bien delimitados. Pueden contener lesiones blanquecinas sobreelevadas, que si son induradas sugieren un carcinoma de células escamosas.

El riesgo de malignización es superior al 30%

Enfermedad de Bowen: las lesiones son discretas y aparecen como placas eritematosas. El riesgo de malignización es superior al 20%

En estos casos, la biopsia es esencial para descartar un cáncer de pene

El tratamiento puede basarse en Fluorouracilo 5% tópico o se puede proceder a la resección por láser – Crioterapia

INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH): VERRUGAS GENITALES

Las verrugas genitales están causadas por el VPH. Se conocen más de 100 genotipos, de los que 40 pueden infectar el área genital.

Los genotipos oncogénicos o de alto riesgo (VPH 16 y 18) producen la mayoría de los cánceres de cuello uterino y muchos de pene, vulva, vagina, ano y orofaringe.

Los genotipos de bajo riesgo de displasias epiteliales o neoplasias (VPH 6 y 11) causan verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente.

Es la ETS más frecuente que afecta al 1-2% de la población sexualmente activa. La transmisión por contacto sexual es la más común. Los factores de riesgo incluyen múltiples parejas sexuales, edad temprana de inicio de relaciones sexuales y parejas sexuales con el VPH.

Actualmente, se acepta que casi todos los carcinomas de cérvix y de vulva son debidos a la infección por los subtipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (VPH). De hecho, más del 99% de carcinomas de cérvix y más del 90% de carcinomas anales son VPH positivos.

Clínica

Esta ETS tiene un período de incubación entre 1-6 meses. Generalmente es asintomática y autolimitada, aunque a veces cursa con dolor o prurito. Puede producirse el contagio a partir de infección subclínica, incluso después del tratamiento.

Existen 4 tipos de verrugas genitales:

  • Condiloma acuminado: las más frecuentes. Son neoformaciones exofíticas, generalmente múltiples, de tamaño variable, con aspecto de “coliflor”, de color rosado o blanco-grisáceo, en cuya superficie se aprecian proyecciones filiformes o papilomatosas. Afectan a zonas húmedas o de confluencia de diferentes epitelios (introito, ano, cara interna del prepucio, meato uretral).
  • Verrugas queratósicas con aspecto córneo: en áreas queratinizadas (cuerpo del pene, escroto, área perineal y perianal, labios mayores). 
  • Verrugas papilares con superficies lisas. 
  • Verrugas planas: lesiones maculares mínimamente elevadas, no visibles salvo aplicación de ácido acético. 

Diagnóstico

Es clínico. La aplicación de ácido acético al 3-5% durante 5 minutos provoca que zonas afectadas se vuelvan “aceto-blancas”, aunque no se recomienda de manera rutinaria.

Se requiere confirmación histológica ante dudas diagnósticas, lesiones que no responden o empeoran con el tratamiento, atípicas, pigmentadas, induradas, fijas o ulceradas en su superficie o pacientes inmunodeprimidos.

Los tratamientos reducen, pero no eliminan, la infectividad por VPH. Debido a la posibilidad de resolución espontánea, una opción puede ser la abstención terapéutica. No existe un antivírico específico.

TRATAMIENTO del VPH

Existen múltiples modalidades de tratamiento tópico para las verrugas genitales, como la crioterapia, el curetaje o la aplicación de ácido tricloroacético. Las recidivas tras estos tratamientos se sitúan entre el 6-60%.

Tras el tratamiento quirúrgico de las verrugas anogenitales pueden usarse múltiples compuestos como tratamiento adyuvante, entre ellos, el imiquimod tópico al 5%, la podofilotoxina, el 5-fluorouracilo o la ciclosporina.

Podofilotoxina al 0,5% en solución o al 0,15% en crema 2 veces/día 3 días seguido de 4 días de descanso. El ciclo puede ser repetido si es necesario, hasta un total de 4-5 veces. No se recomienda cuando el área total de las verrugas excede los 10 cm2, y el volumen total de podofilotoxina no debe exceder de 0,5 ml por día. Es frecuente la sensación de irritación o dolor local.

IMIQUIMOD 5% CREMA-1 vez/día, antes de acostarse, 3 veces a la semana durante un máximo de 16. Después de 6-10 horas de su aplicación debe lavarse la región con crema abundante agua y jabón. Son frecuentes las reacciones inflamatorias locales.

Ácidos tricloroacético o bicloroacético al 80- 90%

Aplicados en pequeña cantidad sólo sobre las verrugas y posteriormente dejarlo secar al aire hasta que la zona se torne de aspecto blanquecino (evitando que el paciente cambie de postura). Si se aplica un exceso o se produce dolor intenso, debe ser espolvoreada con talco o bicarbonato. Puede ser repetido a intervalos de 1 semana si se considera necesario.

RESINA DE PODOFILINO AL 10-25%

Aplicada en una delgada capa sobre las verrugas, posteriormente seca el compuesto al aire antes de que el área tratada entre en contacto con la ropa, lavando la zona a las 1-4 horas. Puede producir irritación local. Se puede repetir semanalmente. Se recomienda un máximo de 0,5 ml o un área menor de 10 cm2 por sesión. No se ha demostrado su seguridad durante el embarazo. No se recomienda su uso rutinario, dado los efectos adversos y su eficacia inferior a podofilotoxina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Escisión tangencial, curetaje o electrocirugía. Indicado en múltiples lesiones y/o una extensa área afecta y verrugas intrauretrales.

El láser de dióxido de carbono es útil para el tratamiento quirúrgico para lesiones de gran tamaño o localizadas en zonas de difícil acceso (meato uretral y canal anal).

Interferón intralesional -Efectivo por sus efectos antivirales, antiproliferativos e inmunomoduladores.

La recurrencia es más frecuente los primeros 3 meses. Se desconoce cuánto tiempo permanece contagioso después del tratamiento. No hay evidencia de que las verrugas genitales o su tratamiento se asocien al cáncer cervical. El tratamiento de la pareja no es necesario en ausencia de lesiones.

Se dispone de vacunas obtenidas por recombinación genética (vacuna bivalente [Cervarix®], GlaxoSmithKline) para VPH 16 y 18, o de Saccharomyces cerevisiae (vacuna tetravalente [Gardasil®], Sanofi Pasteur MSD) para VPH 16, 18, 6 y 11, aprobadas para mujeres de entre 9-26 años. Su efectividad preventiva es casi del 100% en mujeres no expuestas.

Existe controversia sobre su uso generalizado debido al coste, incertidumbre sobre la duración de protección y la falsa sensación de seguridad que proporciona.

La vacunación contra el virus del papiloma humano en hombres previene el 90% de las lesiones genitales, sobre todo verrugas. Además, tiene una alta eficacia en la prevención de las lesiones intraepiteliales anales, por lo que se recomienda sobre todo en homosexuales.

SÍFILIS

Esta enfermedad sistémica es causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La transmisión es sexual, a través de la piel o mucosas, sólo cuando las lesiones sifilíticas mucocutáneas están presentes, en la sífilis primaria, secundaria y latente temprana.

La probabilidad de transmisión de las infecciones de trasmisión sexual varía ampliamente entre los diferentes agentes patógenos. En el caso de la sífilis, puede alcanzar el 50%. Los pacientes con una infección previa por Treponema pallidum, una pareja sexual con sífilis, infección por VIH o más de cuatro parejas en el último año son factores de riesgo para la sífilis. El 50% de las personas infectadas desarrollan una úlcera indolora con un borde indurado llamada ulcus durum o chancro sifilítico

Clínica

Sobre los hallazgos clínicos, la enfermedad se ha dividido en etapas para guiar el tratamiento y seguimiento. Puede remedar a muchas enfermedades, por eso se denomina la “gran imitadora”.

Sífilis primaria: tiene un periodo de incubación de 2-12 semanas.

Caracterizada por el chancro sifilítico o chancro duro: úlcera indolora con bordes indurados, de 1-2 cm de diámetro, fondo limpio, más frecuente en glande y prepucio en hombres, y cérvix y genitales externos en mujeres.

A las 1-2 semanas aparece adenitis regional unilateral, con un ganglio principal rodeado de múltiples adenopatías más pequeñas, induradas, indoloras y sin supuración, sin síntomas sistémicos. Tienden a remitir espontáneamente en 2-6 semanas.

Sífilis secundaria: a las 8-10 semanas del contagio. Las lesiones clásicas son exantemas no pruriginosos que afectan a la piel de palmas y plantas. El 10% de los pacientes las presentan en zonas húmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios. Estas lesiones confluyen y se erosionan formándose pústulas húmedas denominadas condylomata lata o condilomas planos con gran poder infectante.

Sífilis terciaria: aparece tras 3-5 años. Son típicas las lesiones meningovasculares y lesiones gomosas (nódulos granulomatosos subcutáneos).

Sífilis cuaternaria: aparece tras 10-20 años. Son típicas las lesiones cardiovasculares y neurológicas.

Las infecciones latentes, que carecen de manifestaciones clínicas, son detectadas por pruebas serológicas. La adquirida el año anterior se conoce como sífilis latente temprana; todos los demás casos de sífilis latente son sífilis latentes tardías.

Diagnóstico

Las pruebas de campo oscuro del exudado, lesión o tejido es el método definitivo para la sífilis temprana. Un diagnóstico presuntivo se realiza mediante pruebas serológicas: no treponémicas (VDRL [Venereal Disease Research Laboratory] y RPR [rapid plasma reagin]), para cribado, correlacionadas con la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento cuantitativamente, y treponémicas, para confirmar el diagnóstico.

En el estudio de las secreciones genitales o del fluido de las úlceras genitales en pacientes con sífilis primaria pueden detectarse especies de Treponema. Las muestras deben ser procesadas cautelosamente, ya que son infectivas.

La trasmisión de esta infección es solo por contacto directo, habitualmente durante relaciones sexuales, con la mucosa anal, genital u oral de personas infectadas. También es posible la transmisión intrauterina.

La sífilis no puede transmitirse a través de objetos como toallas, sentarse en el mismo lavabo, etc. Sin embargo, compartir juguetes sexuales sí puede ser una vía de transmisión en determinadas circunstancias.

Cuando un paciente se diagnostica de sífilis, se debe realizar el estudio a las parejas sexuales desde los 3 meses previos a la instauración de la enfermedad.

Tratamiento

La penicilina G, por vía parenteral (Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades intramuscular monodosis), es la elección para todas las etapas de la sífilis, también en el embarazo. Por vía oral no se considera apropiada.

La evaluación clínica y serológica debe ser realizada a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después del tratamiento.

HERPES GENITAL

El herpes genital es la más frecuente, aunque más de un agente etiológico puede estar presente. El herpes genital, la sífilis y el chancroide se han asociado con un mayor riesgo de transmisión del VIH.

Un diagnóstico basado sólo en la historia clínica y el examen físico es incompleto, todos los pacientes deben ser evaluados para herpes genital y sífilis, y Haemophilus ducreyi, donde el chancroide es frecuente. En el 25% de los pacientes no se confirma el diagnóstico.

El tratamiento precoz disminuye la posibilidad de transmisión. Se debe tratar presuntivamente cualquier sospecha de sífilis, así como el primer episodio de herpes genital.

Al igual que en las principales ETS, la infección genital por herpes simple ha mostrado un aumento desde 1995 hasta el año 2010, eso sí más lineal y progresivo, no tan pronunciado, como la infección por otras ETS.

La infección por virus del herpes simple es la infección de trasmisión sexual que más frecuentemente causa úlceras. De este modo, las úlceras infectivas en la región genitoanal suelen deberse a la infección por este patógeno.

Suele estar causada por el VHS-1 y VHS-2.

Clínica

El periodo de incubación es de 3-14 días. Se caracteriza por vesículas agrupadas sobre una base eritematosa que no sigue una distribución neural, que curan en unos 10 días, úlceras dolorosas y adenopatías inguinales bilaterales. Habitualmente se acompaña de síntomas sistémicos parecidos a la gripe. La replicación viral puede continuar 3 meses desde la presentación clínica, perpetuando el riesgo de infección.

El 90% de las recurrencias se deben al VHS-2 y suelen afectar a la misma zona de la primoinfección. Son frecuentes las úlceras pero no los síntomas sistémicos, neuropáticos y el dolor inguinal.

El virus del herpes simple tipo 1 es responsable aproximadamente del 20% de estas, mientras que el tipo 2 es responsable del 80%. La infección por el virus herpes simple tipo 2 puede afectar también a la cavidad oral ocasionando úlceras.

La infección por el virus herpes simple permanece en el huésped humano durante toda su vida. Cuando se produce una infección por el virus herpes simple, aparecen vesículas dolorosas que pueden erosionarse o ulcerarse. Además, pueden aparecer adenopatías regionales y fiebre, aunque también puede darse una infección asintomática.

La infección por el virus herpes simple se realiza mediante el estudio del fluido de las vesículas o de las secreciones genitales, generalmente con técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, que tienen una alta sensibilidad y especificidad. También puede realizarse la detección de antígenos, aunque con menor sensibilidad.

La infección y reactivación de la infección por herpes simple es con frecuencia sintomática.

Diagnóstico

Es clínico. Existe la posibilidad de confirmarlo mediante cultivo, PCR o análisis serológicos.

Tratamiento

El tratamiento antiviral reduce la intensidad y la duración de los síntomas. Los medicamentos antivirales sistémicos controlan parcialmente el herpes genital, no erradican el virus latente ni afectan el riesgo, la frecuencia o la gravedad de las recidivas. El tratamiento tópico no se recomienda.

Primer episodio clínico de herpes Genital

Todos los pacientes deben recibir tratamiento, ya que puede causar ulceraciones genitales graves y compromiso neurológico. El tratamiento consiste en Aciclovir, Valaciclovir o Famciclovir. 

El tratamiento supresivo para herpes genital recurrente reduce las recurrencias un 70-80%. Se puede utilizar Aciclovir o Valaciclovir (menos eficaz en recurrencias muy frecuentes [≥ 10 episodios por año]) o Famciclovir. 

Hay que abstenerse de relaciones sexuales cuando las lesiones o síntomas prodrómicos están presentes.

En pacientes en los que la infección por virus herpes simple recurre cuatro veces o más al año, debe considerarse un tratamiento antiviral a largo plazo con aciclovir, valaciclovir o famciclovir.

CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE

Es una ETS producida por Haemophilus ducreyi. Ha disminuido a nivel mundial, y puede ocurrir en forma de brotes esporádicos en África y el Caribe.

Clínica

El período de incubación es de 2-10 días a 1 mes. Se caracteriza por la combinación de úlcera genital dolorosa y blanda, frecuentemente múltiple, con adenopatía inguinal supurativa, que se desarrolla 1 semana tras la úlcera.

Diagnóstico

Se debe identificar el H. ducreyi en la lesión genital o en la linfadenopatía en medios de cultivo especial cuya sensibilidad puede ser menor del 80%. Hay técnicas de detección de ADN por PCR.

Tratamiento

El tratamiento con antibióticos cura la infección, mejora los síntomas y evita la transmisión. En casos avanzados pueden generarse cicatrices pese al tratamiento. La linfadenopatía necesita de un drenaje en ocasiones.

Los antibióticos más utilizados son: Azitromicina,  Ceftriaxona, Ciprofloxacino o

Eritromicina. 

Se debe estudiar y tratar las parejas sexuales los 10 días previos a la aparición de los síntomas. 

GRANULOMA INGUINAL 

Esta infección es producida por una bacteria Klebsiella granulomatis. Es endémica en India, Nueva Guinea, Caribe, centro de Australia y sur de África. 

Clínica 

El período de incubación es de  1-12 semanas. Se caracteriza por lesiones ulcerosas indoloras, con crecimiento destructivo, altamente vasculares rojizas y sangrantes, en genitales o periné sin linfadenopatía regional.

Tratamiento

Los tratamientos se basan en antibióticos con una duración de al menos 3 semanas hasta objetivar la curación de las lesiones.

LINFOGRANULOMA VENÉREO 

Esta ETS está causada por una Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2, o L3 y es excepcional en España. 

Clínica 

Tiene un período de 2-6 semanas y se caracteriza por una úlcera o pápula genital autolimitada.

La manifestación clínica más frecuente es la linfadenopatía inguinal y/o linfadenopatía femoral o bubón que suele ser unilateral, de gran tamaño, que fistuliza y aparece a las 1-4 semanas de la úlcera.

CONCLUSIONES ETS

Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales

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Tratamiento de las ETS

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