INSTRUCCIONES
El objetivo de este cuestionario es identificar los problemas que pueda tener con la erección o la penetración vaginal. Algunas preguntas tratan de la penetración vaginal con una pareja de sexo femenino, otras no.
Responda todas las preguntas en el espacio que se proporciona. Sus respuestas serán estrictamente confidenciales.
Los hombres que padecen la enfermedad de La Peyronie pueden tener problemas durante la penetración vaginal.
Las preguntas que aparecen a continuación tratan sobre la gravedad de los problemas que pueda tener durante la penetración vaginal.
Para cada uno de los problemas que se indican a continuación, marque el número que mejor describa la gravedad del problema LA ÚLTIMA VEZ QUE HUBO PENETRACIÓN VAGINAL.
MARQUE UN SOLO NÚMERO EN CADA PREGUNTA
Si no tuvo el problema, marque 0
1. Temor a lastimarse el pene durante la penetración vaginal
2. Doblamiento o pérdida total de erección del pene durante la penetración vaginal
3. Dificultad para introducir el pene erecto en la vagina de su pareja
4. Dificultad con algunas posturas con las que solía disfrutar durante la penetración vaginal
5. Incomodidad con algunas posturas con las que solía disfrutar durante la penetración vaginal
6. Molestias con algunas posturas con las que solía disfrutar durante la penetración vaginal
Piense en la última erección o en la última vez que hubo penetración vaginal e indique la intensidad del dolor o de las molestias que sintió.
MARQUE UN SOLO NÚMERO EN CADA PREGUNTA
Si no tuvo el problema, marque 0
7. En las ÚLTIMAS 24 HORAS, ¿cuánto dolor o molestias ha sentido en el pene cuando NO estaba erecto? Responda teniendo en cuenta solo las ÚLTIMAS 24 HORAS.
Sin dolor
ni molestias
Dolor o
molestias extremos
8. Piense en la ÚLTIMA VEZ que tuvo una erección, ¿cuánto dolor o molestias sintió en el pene cuando estaba erecto? Responda teniendo en cuenta la ÚLTIMA VEZ QUE TUVO UNA ERECCIÓN.
Sin dolor
ni molestias
Dolor o
molestias extremos
9. Piense en la ÚLTIMA VEZ que hubo penetración vaginal, ¿cuánto dolor o molestias sintió en el pene durante la penetración vaginal? Responda teniendo en cuenta la ÚLTIMA VEZ QUE HUBO PENETRACIÓN VAGINAL.
Sin dolor
ni molestias
Dolor o
molestias extremos
Los hombres que padecen la enfermedad de La Peyronie pueden tener problemas con la erección o la penetración vaginal. Estos problemas pueden resultar molestos para algunos hombres y para otros no.
MARQUE UN SOLO NÚMERO EN CADA PREGUNTA
Gracias, ha completado el cuestionario
Con estas respuestas el doctor puede valorar su grado de Peyronie e informarle sobre las mejores soluciones.
Imprima el cuestionario y llévelo a consulta o envíelo por mail directamente al doctor.
El Dr. Peinado estará encantado de atenderle.
